Código de glosa CO-15: autorização ausente ou inválida
A glosa CO-15 indica autorização ausente, inválida ou que não se aplica ao serviço faturado. Causas, correções, passos de recurso e prevenção.
O que CO-15 significa e como resolver
O número de autorização está ausente, é inválido ou não se aplica aos serviços faturados ou ao prestador. A cobrança foi enviada sem número de autorização, com um número vencido ou digitado incorretamente, ou com uma autorização que cobre um serviço, um intervalo de datas ou um prestador executante diferente do que foi faturado.
- Verifique se existe uma autorização válida para exatamente aquele serviço, aquela data e aquele prestador.
- Se existir, corrija o número na cobrança e reenvie.
- Se a autorização cobrir outro prestador ou outro procedimento, solicite a correção à operadora.
- Verifique as exigências de autorização por plano, e não por tipo de serviço, confirme que a aprovação cobre o prestador executante e o procedimento exato, e cheque o intervalo de datas válido antes do atendimento, e não no momento do faturamento.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-15 in Detail
What does CO-15 cover in detail?
CO-15 is an authorization denial. The payer is saying the authorization number on the claim is missing, is not valid, or does not cover the service or provider that was actually billed. It is a procedural denial rather than a clinical one, which makes it both common and largely preventable.
Because the service has usually already been delivered by the time CO-15 appears, recovery depends on whether the payer allows a retroactive request. The durable fix sits upstream in prior authorization and is worked through denial management.
How to Handle CO-15 Denials
How to Handle CO-15 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-15 Denial
How do I appeal a CO-15 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-15, PR-15, PI-15: por que o group code importa
O número 15 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-15 em um aviso de remessa e como PR-15 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-15
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-15 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | O número de autorização está ausente, é inválido ou não se aplica aos serviços faturados ou ao prestador. |
| Causa comum | A cobrança foi enviada sem número de autorização, com um número vencido ou digitado incorretamente, ou com uma autorização que cobre um serviço, um intervalo de datas ou um prestador executante diferente do que foi faturado. |
| Resolução | Verifique se existe uma autorização válida para exatamente aquele serviço, aquela data e aquele prestador. Se existir, corrija o número na cobrança e reenvie. Se a autorização cobrir outro prestador ou outro procedimento, solicite a correção à operadora. Se não existir nenhuma, avalie se a operadora permite um pedido retroativo antes de dar baixa no saldo. |
| Prevenção | Verifique as exigências de autorização por plano, e não por tipo de serviço, confirme que a aprovação cobre o prestador executante e o procedimento exato, e cheque o intervalo de datas válido antes do atendimento, e não no momento do faturamento. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
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CO-15, Frequently Asked Questions
O número de autorização está ausente, é inválido ou não se aplica aos serviços faturados ou ao prestador.
A cobrança foi enviada sem número de autorização, com um número vencido ou digitado incorretamente, ou com uma autorização que cobre um serviço, um intervalo de datas ou um prestador executante diferente do que foi faturado.
Verifique se existe uma autorização válida para exatamente aquele serviço, aquela data e aquele prestador. Se existir, corrija o número na cobrança e reenvie. Se a autorização cobrir outro prestador ou outro procedimento, solicite a correção à operadora. Se não existir nenhuma, avalie se a operadora permite um pedido retroativo antes de dar baixa no saldo.
Verifique as exigências de autorização por plano, e não por tipo de serviço, confirme que a aprovação cobre o prestador executante e o procedimento exato, e cheque o intervalo de datas válido antes do atendimento, e não no momento do faturamento.
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