Conformidade do faturamento médico
Processos de faturamento alinhados à HIPAA, às orientações do OIG e às exigências de política específicas de cada operadora na Flórida.
O que a conformidade do faturamento exige na prática
Conformidade não é um documento de política. É saber se o prontuário sustenta o que foi faturado, se a codificação reflete o serviço prestado e se o consultório consegue demonstrar as duas coisas quando uma operadora ou um auditor perguntar. Todo o resto decorre disso.
- Documentação revisada contra o que a cobrança realmente informou
- Codificação conferida por exatidão, e não por reembolso máximo
- Política específica da operadora aplicada no lugar de regras genéricas
- Auditoria periódica, para que a exposição apareça internamente e não pela operadora
Conformidade do faturamento médico Explained
A conformidade do faturamento médico significa alinhar toda atividade de faturamento às exigências de privacidade e segurança da HIPAA, às orientações de conformidade do OIG, às obrigações do False Claims Act e às políticas de cobertura de cada operadora. O faturamento fora de conformidade cria exposição a auditoria federal, pedidos de devolução e, em casos graves, penalidades civis e exclusão dos programas federais de saúde. O CMS fixa as regras de reembolso que sustentam as exigências de conformidade no faturamento ao Medicare e ao Medicaid.
A Medsure RCS incorpora as exigências de conformidade aos fluxos padrão de faturamento, em vez de tratar conformidade como uma camada separada de revisão. Nossos processos são desenhados para evitar erros de faturamento na origem, manter trilhas de auditoria exatas e dar ao consultório a documentação necessária para responder a qualquer questionamento externo. As conclusões de conformidade das revisões de rotina são combinadas com auditorias de faturamento, para que as ações corretivas tratem causas raiz e não incidentes isolados. A conformidade do faturamento se estende à conformidade da codificação médica no nível do código, e todo o arcabouço regulatório está no nosso guia de conformidade HIPAA no faturamento médico. As regras de aviso prévio fazem parte da mesma obrigação, carregadas na cobrança pelo modificador GA.
How It Works: Step by Step
Diagnóstico inicial de conformidade
Revisamos as práticas atuais de faturamento contra os arcabouços regulatórios aplicáveis, para identificar lacunas entre os fluxos vigentes e as exigências de conformidade.
Desenho de fluxo em conformidade
Os fluxos de faturamento são estruturados em torno das orientações do OIG, das políticas das operadoras e das exigências da HIPAA, com requisitos de documentação embutidos em cada etapa.
Monitoramento contínuo
As cobranças são monitoradas contra parâmetros de exatidão de faturamento, e os desvios do padrão esperado são sinalizados para revisão antes que se acumulem.
Manutenção de documentação e trilha de auditoria
Todas as atividades de faturamento são documentadas com data, hora e referências de apoio, para sustentar a resposta do consultório a qualquer questionamento de operadora ou do governo.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
Todas as informações de saúde do paciente são tratadas sob proteção de BAA e as salvaguardas da HIPAA Security Rule.
Nossos processos de faturamento estão alinhados às prioridades atuais do OIG Work Plan e aos seus documentos de orientação.
As revisões de codificação antes do faturamento impedem que cobranças sobrecodificadas ou sem sustentação cheguem às operadoras.
Cada ação de faturamento é documentada com data, hora e referência, para que o consultório possa responder a qualquer questionamento.
Common Mistakes in Conformidade do faturamento médico
Faturar serviços não documentados
Enviar cobrança de um serviço sem documentação clínica de apoio é violação do False Claims Act, independentemente de o serviço ter sido de fato prestado. A documentação precisa preceder o faturamento em todos os casos.
Sobrecodificar para aumentar o reembolso
Escolher deliberadamente um código de nível mais alto do que a documentação sustenta, para aumentar o reembolso, é fraude. Expõe o consultório a investigação do OIG, devolução de valores e exclusão dos programas federais.
Ignorar avisos de pagamento a maior
Quando a operadora identifica um pagamento a maior e emite um pedido de devolução, esse pedido tem prazo definido de resposta. Ignorá-lo cria um problema de False Claims Act separado do erro de faturamento original.
Não ter Business Associate Agreements da HIPAA
Qualquer terceiro que trate PHI em nome de uma entidade coberta precisa ter um BAA assinado. Operar sem BAA com fornecedores de faturamento, clearinghouses ou outros contratados é violação da HIPAA.
How Medsure RCS Manages Conformidade do faturamento médico
Operação de faturamento sob a HIPAA
Toda a operação de faturamento é conduzida sob BAA assinado, com conformidade às regras de Privacidade e Segurança da HIPAA em todo tratamento de PHI.
Alinhamento ao OIG Work Plan
Acompanhamos as atualizações do OIG Work Plan e alinhamos nossas práticas de faturamento às orientações vigentes, para reduzir a exposição a auditoria dos nossos clientes.
Treinamento sobre o False Claims Act
Nossa equipe de faturamento é treinada nas obrigações do False Claims Act e no que constitui risco de conformidade no envio de cobranças, na documentação e na codificação.
Identificação e resposta a pagamento a maior
Quando pagamentos a maior são identificados na baixa ou em auditoria, nós os documentamos e apoiamos a divulgação e a devolução adequadas.
Conformidade do faturamento médico, Frequently Asked Questions
Sim. Firmamos um BAA com todo cliente antes de tratar qualquer PHI. O BAA é parte padrão da documentação de início do contrato.
O OIG publica anualmente um Work Plan que identifica as práticas de faturamento e os tipos de prestador que pretende auditar no ano seguinte. Consultórios cujos padrões de faturamento coincidem com essas áreas enfrentam risco elevado de auditoria.
O erro de faturamento é um engano não intencional na atribuição de código, nos dados da cobrança ou na documentação. A fraude exige intenção de enganar ou de obter pagamento indevido. Padrões repetidos de erro podem ser tratados como fraude mesmo sem um único episódio de engano intencional, e é por isso que o monitoramento de conformidade importa.
Não responda sem ler o pedido com cuidado e, de preferência, sem consultar um advogado de saúde. A Medsure RCS fornece a documentação do histórico e das práticas de faturamento para apoiar a sua resposta. Mantemos registros de faturamento completos e organizados exatamente para esse cenário.
Ask About Conformidade do faturamento médico
Ready to Improve Your Conformidade do faturamento médico?
Talk to a Medsure RCS specialist. No commitment, no pressure, just answers.
Assine nosso boletim para receber novidades, notícias do setor e artigos sobre faturamento médico e gestão do ciclo de receita.