Serviços de faturamento do Florida Medicaid
Faturamento do Florida Medicaid para planos de pagamento por serviço e de atenção gerenciada. Conformidade com a política da AHCA e os códigos exigidos.
Como funciona o faturamento do Florida Medicaid
A maioria dos beneficiários do Florida Medicaid está inscrita em planos do Statewide Medicaid Managed Care, e não no pagamento por serviço, de modo que a cobrança vai para o plano e não para o estado. Faturar a entidade errada é uma das causas de glosa mais comuns e mais evitáveis na Flórida.
- Plano do beneficiário identificado antes do encaminhamento da cobrança
- Regras do plano SMMC aplicadas no lugar da política estadual genérica
- Pagamento por serviço da AHCA tratado onde realmente se aplica
- Cadastro junto ao plano confirmado além do cadastro estadual
Serviços de faturamento do Florida Medicaid Explained
O Florida Medicaid é administrado pela Agency for Health Care Administration (AHCA) e opera principalmente como atenção gerenciada, pelo programa Statewide Medicaid Managed Care (SMMC). A maioria dos beneficiários do Florida Medicaid está inscrita em um plano de atenção gerenciada, o que significa que o faturamento vai para a organização de atenção gerenciada específica, e não diretamente ao pagamento por serviço do Florida Medicaid. A cobertura comercial na mesma clínica segue política separada sob a BlueCross BlueShield e a Cigna. Cada plano tem suas próprias regras de autorização prévia, políticas de benefícios cobertos e portais de envio de cobranças.
A Medsure RCS cuida do faturamento do Florida Medicaid para consultórios médicos, prestadores de saúde mental, clínicas pediátricas e clínicas de especialidade. Tratamos o credenciamento junto a cada plano pelo credenciamento no Medicaid, o faturamento dos planos de atenção gerenciada em todo o SMMC e as exigências de documentação que o Florida Medicaid e suas organizações de atenção gerenciada requerem como apoio às cobranças. O Florida Medicaid é especialmente importante para o faturamento pediátrico, e as regras detalhadas de faturamento estão no nosso guia de faturamento do Florida Medicaid.
How It Works: Step by Step
Verificação da adesão ao plano
A adesão de cada paciente ao Medicaid é verificada a cada atendimento, tanto a elegibilidade no pagamento por serviço quanto o plano de atenção gerenciada específico em que o paciente está inscrito, já que o faturamento vai para a MCO e não diretamente ao Medicaid por pagamento por serviço.
Autorização prévia específica da MCO
As exigências de autorização prévia são conferidas e enviadas pelo portal de cada plano de atenção gerenciada, já que as MCO do Florida Medicaid têm exigências de autorização diferentes das do Medicaid por pagamento por serviço.
Conformidade de códigos do Florida Medicaid
Os códigos de procedimento são conferidos contra a lista de serviços cobertos do Florida Medicaid e as exigências de modificadores da AHCA. O Florida Medicaid tem códigos de procedimento e modificadores que diferem das exigências do Medicare e das operadoras comerciais.
Envio e acompanhamento das cobranças à MCO
As cobranças são enviadas ao plano de atenção gerenciada correto, com o cadastro e o credenciamento próprios daquele plano. As cobranças não pagas são acompanhadas pelo portal de prestadores e pelo processo de recurso de cada plano.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
Faturamos todos os planos do Florida Statewide Medicaid Managed Care, entre eles Simply, Sunshine, Molina, Humana e Wellcare.
A conformidade de códigos e cobertura própria do Florida Medicaid eleva a aceitação de primeira acima de 95%.
As exigências de triagem e a documentação do EPSDT são aplicadas a todas as cobranças pediátricas elegíveis do Medicaid.
Os pedidos de autorização prévia às MCO do Florida Medicaid são enviados em até 48 horas do agendamento.
Common Mistakes in Serviços de faturamento do Florida Medicaid
Faturar o Medicaid por pagamento por serviço quando o paciente está em uma MCO
A maioria dos beneficiários do Florida Medicaid está inscrita em planos de atenção gerenciada. Faturar o Medicaid por pagamento por serviço (diretamente à AHCA) quando o paciente está em um plano de atenção gerenciada resulta em glosa. A cobrança precisa ir para a MCO específica em que o paciente está inscrito.
Usar o portal do plano Medicaid errado
A Flórida tem vários planos de atenção gerenciada do Medicaid operando em regiões diferentes, entre eles Sunshine Health, Simply Healthcare, Molina, Humana Medicaid e Wellcare. Enviar ao plano errado, diferente daquele em que o paciente está de fato inscrito, resulta em glosa.
Documentação de EPSDT ausente em cobranças pediátricas
O programa EPSDT do Florida Medicaid exige documentação de triagem específica para as consultas pediátricas de puericultura. Cobranças enviadas sem os códigos de triagem do EPSDT e a documentação exigida são glosadas por documentação incompleta do serviço.
Faturamento por prestador não cadastrado
O Florida Medicaid exige credenciamento e cadastro separados junto a cada MCO. Um prestador cadastrado no Medicaid por pagamento por serviço da AHCA pode não estar cadastrado em um plano de atenção gerenciada específico. Faturar sob um NPI não cadastrado resulta em glosa.
How Medsure RCS Manages Serviços de faturamento do Florida Medicaid
Faturamento dos planos SMMC da Flórida
Envio e acompanhamento de cobranças para todos os planos do Florida Statewide Medicaid Managed Care, com verificação de cadastro específica por plano.
Faturamento do Medicaid por pagamento por serviço
Faturamento direto à AHCA por pagamento por serviço para pacientes não inscritos em atenção gerenciada, incluindo beneficiários de cuidados de longa permanência e de programas de waiver.
Faturamento pediátrico e EPSDT do Medicaid
Códigos de triagem e documentação do EPSDT aplicados a todas as cobranças pediátricas do Medicaid conforme as exigências do Florida KidCare e da AHCA.
Autorização prévia junto às MCO do Medicaid
Envio e acompanhamento de autorizações prévias específicas de cada MCO para serviços de especialidade cobertos e procedimentos de alto custo.
Faturamento de dupla elegibilidade (Medicare e Medicaid)
Faturamento de pacientes com dupla elegibilidade, com ordem correta de primário e secundário e gestão das cobranças de cruzamento do Medicaid.
Gestão de glosas do Medicaid
As glosas das MCO do Medicaid são recorridas pelo processo de recurso de cada plano, com documentação clínica e fundamentação na política de cobertura.
Serviços de faturamento do Florida Medicaid, Frequently Asked Questions
O SMMC é o programa da Flórida que direciona os beneficiários do Medicaid para planos de atenção gerenciada. A maioria dos beneficiários do Florida Medicaid está inscrita em um plano, e não diretamente no pagamento por serviço da AHCA. O faturamento vai para a MCO específica: Sunshine Health, Simply Healthcare, Molina, Humana Medicaid, Wellcare ou outra. Cada plano tem credenciamento, regras de autorização prévia e portais de cobrança próprios.
Sim. Para pacientes com dupla elegibilidade (Medicare e Florida Medicaid), faturamos primeiro o Medicare como primário. Depois do julgamento pelo Medicare, o saldo remanescente é enviado ao plano de Medicaid do paciente ou ao pagamento por serviço da AHCA como secundário. Pacientes com dupla elegibilidade costumam ficar com pouco ou nenhum saldo depois do pagamento das duas operadoras.
O Florida KidCare reúne vários tipos de plano, entre eles Healthy Kids, MediKids, Florida Healthy Kids e o Healthy Kids de pagamento integral. Cada um tem estrutura de benefícios e exigências de faturamento diferentes. Verificamos em qual plano do KidCare cada paciente está inscrito e enviamos as cobranças ao plano correto, com a documentação do EPSDT aplicável.
As glosas por serviço não coberto do Medicaid são revisadas quanto à correção. Se o serviço é coberto e foi glosado indevidamente, recorremos com documentação clínica. Se o serviço realmente não é coberto, avaliamos se a cobrança ao paciente é permitida pelas regras do Medicaid, lembrando que a maioria dos pacientes do Medicaid não pode receber cobrança de saldo por serviços não cobertos sem aviso prévio.
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