Serviços de faturamento para clínicas RHC
Faturamento de RHC para clínicas rurais da Flórida. Cobranças pela tarifa all-inclusive, regras de consulta qualificada e envio em UB-04.
Como o faturamento de RHC difere do faturamento de consultório médico
As rural health clinics recebem uma tarifa all-inclusive por atendimento qualificado, em vez de pagamento por serviço item a item. A pergunta central passa a ser se um atendimento se qualifica como consulta cobrável e quais serviços ficam fora do pacote e precisam ser faturados à parte.
- Cada atendimento avaliado contra os critérios de consulta qualificada antes do faturamento
- Cobranças pela tarifa all-inclusive enviadas no formulário institucional
- Serviços fora do pacote do atendimento identificados e faturados à parte
- Dados de faturamento e de atendimento mantidos em forma utilizável pelo cost report
Serviços de faturamento para clínicas RHC Explained
O faturamento de rural health clinic gira em torno de uma pergunta que as clínicas comuns nunca fazem: este atendimento se qualificou como consulta cobrável? As RHC recebem uma tarifa all-inclusive por atendimento qualificado, então os serviços agrupados nessa tarifa não podem ser faturados à parte, e os atendimentos que não atendem aos critérios de qualificação não podem ser faturados de forma alguma.
A Medsure RCS cuida do faturamento de RHC dentro dos serviços de faturamento médico para clínicas da Flórida, abrangendo a determinação da consulta qualificada, as cobranças pela tarifa all-inclusive e os serviços cobráveis à parte que ficam fora do pacote. O trabalho com RHC faz parte do nosso programa de faturamento médico de especialidades, com as regras do faturamento do Medicare aplicadas do início ao fim. Os critical access hospitals acrescentam a sua própria camada, incluindo o modificador GF nos serviços de profissionais não médicos.
Como funciona o faturamento de RHC
What should I know about como funciona o faturamento de RHC?
Uma rural health clinic não é paga como um consultório médico. O Medicare paga uma tarifa all-inclusive por consulta qualificada, e não um honorário por linha de serviço, a cobrança vai em formulário institucional, e o pagamento é conciliado com o cost report no fim do ano. Essa estrutura faz com que as perguntas de faturamento sejam outras: houve uma consulta qualificada, ela foi faturada uma única vez, e o cost report reflete o que foi faturado? Clínicas que passam as cobranças de RHC por um processo comum de serviços de faturamento médico de consultório perdem dinheiro em cada um desses pontos.
A tarifa all-inclusive explicada
What should I know about a tarifa all-inclusive explicada?
- O Medicare paga às RHC uma tarifa all-inclusive agrupada por consulta qualificada, cobrindo os serviços de atenção primária e de prevenção que um profissional da RHC presta naquele atendimento.
- O pagamento pela Parte B é de 80 por cento da tarifa all-inclusive, sujeito a um limite de pagamento por consulta, com o paciente respondendo pela coparticipação.
- Para o ano civil de 2026, o limite legal nacional de pagamento é de 165 dólares por consulta. As RHC vinculadas a instituição que atendem às qualificações legais usam um cálculo pelo maior valor contra o seu limite anterior, corrigido pelo Medicare Economic Index da atenção primária.
- Como a tarifa é por consulta, acrescentar linhas de serviço a uma cobrança não aumenta o pagamento. Registrar todas as consultas qualificadas, sim.
Consultas qualificadas
What should I know about consultas qualificadas?
Uma consulta qualificada é um atendimento presencial clinicamente necessário entre um paciente do Medicare e um profissional da RHC, ou uma consulta preventiva qualificada. Mais de uma consulta presencial clinicamente necessária com um profissional da RHC no mesmo dia é pagável como uma só consulta, a menos que o paciente, depois da primeira consulta, sofra uma doença ou lesão que exija uma consulta separada. Atendimentos apenas de enfermagem, ligações telefônicas e serviços incidentais a uma consulta não geram pagamento all-inclusive próprio. Auditamos a agenda contra as cobranças a cada mês, para que toda consulta qualificada seja faturada uma vez e nada que reprove no teste seja faturado.
UB-04 para RHC
What should I know about uB-04 para RHC?
- As cobranças de RHC são enviadas no formulário institucional, com tipo de cobrança 71x, e não no CMS-1500 profissional.
- A consulta é informada com o revenue code de local de atendimento adequado da série 052x, com os códigos HCPCS dos serviços prestados listados na cobrança.
- Os serviços preventivos, como o initial preventive physical examination, são informados com o seu código HCPCS ao lado do revenue code 052x na mesma cobrança 71x.
- Os serviços que não são serviços de RHC, como determinados componentes técnicos, são separados e faturados à parte sob as regras que se aplicam a eles, e é aí que as clínicas mais frequentemente faturam em duplicidade ou deixam receita sem faturar. Veja o faturamento do Medicare para as regras de separação que aplicamos.
Glosas comuns de RHC
What should I know about glosas comuns de RHC?
- Duas consultas faturadas em um mesmo dia sem uma doença ou lesão separada documentada depois da primeira consulta. A segunda é glosada como duplicidade.
- Uma consulta faturada sem um atendimento presencial qualificado com um profissional da RHC, por exemplo uma consulta de enfermagem ou um retorno por telefone.
- Formulário ou tipo de cobrança errado, em geral em uma clínica que também opera um consultório médico e roteia os atendimentos de RHC pelo sistema de faturamento profissional.
- Serviços que não são de RHC deixados dentro da cobrança all-inclusive em vez de faturados à parte, ou faturados à parte e também incluídos, o que produz uma recuperação.
- Divergências com o cost report no acerto final, quando as consultas faturadas não batem com as consultas contadas. As glosas são trabalhadas pela gestão de glosas e conciliadas com o relatório.
Serviços de faturamento para clínicas RHC, Frequently Asked Questions
As rural health clinics recebem uma tarifa all-inclusive por atendimento qualificado, em vez de pagamento por serviço item a item. Isso muda a pergunta central do faturamento: deixa de ser quanto vale cada serviço e passa a ser se o atendimento se qualifica como consulta cobrável e quais serviços ficam fora do pacote.
Não. As RHC são faturadoras institucionais e enviam no formulário institucional, e não no formulário profissional usado pelos consultórios médicos. Enviar no formulário errado é uma causa comum de rejeição para clínicas novas na condição de RHC.
Sim. Determinados serviços ficam fora do pacote do atendimento e devem ser faturados à parte. Clínicas que jogam tudo na tarifa do atendimento abrem mão dessa receita em silêncio, porque nada é glosado para sinalizar a perda.
Mantemos os dados de faturamento e de atendimento em uma forma que o preparador do seu cost report pode usar. A tarifa all-inclusive é derivada do custo e do volume de atendimentos informados, então a exatidão do faturamento afeta a tarifa paga em todo atendimento futuro.
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