Serviços de faturamento da Aetna
Faturamento da Aetna para prestadores de saúde da Flórida. Envio preciso das cobranças à Aetna e conformidade com a política da operadora.
O que envolve o faturamento da Aetna
A Aetna publica boletins de política clínica detalhados e os aplica de forma consistente, o que torna as glosas previsíveis quando a política é lida antes do atendimento. Categorias musculoesqueléticas e outras de custo mais alto costumam ser encaminhadas a um parceiro de revisão delegado.
- Boletins de política clínica conferidos antes de serviços de custo mais alto
- Revisão delegada tratada pelo parceiro correto
- Regras comerciais, de Medicare Advantage e de Medicaid aplicadas separadamente
- Recursos redigidos contra o boletim de política específico que foi citado
Serviços de faturamento da Aetna Explained
A Aetna, hoje parte da CVS Health, é uma grande operadora na Flórida, com planos comerciais empresariais, planos Medicare Advantage (Aetna Medicare) e atenção gerenciada do Medicaid (Aetna Better Health of Florida). O faturamento da Aetna exige entender as exigências de autorização prévia específicas de cada plano, geridas nas plataformas NaviMedix e Cohere Utilization Management da Aetna, e os boletins de política clínica da Aetna, que definem os critérios de cobertura de serviços diagnósticos e terapêuticos.
A Medsure RCS cuida do faturamento da Aetna para prestadores da Flórida em todos os tipos de plano. Tratamos a autorização prévia da Aetna, a conformidade com a política clínica da Aetna e a gestão de glosas para glosas comerciais e de Medicare Advantage da Aetna. Nossos fluxos são atualizados quando a Aetna publica políticas clínicas revisadas, de modo que os critérios de cobertura estejam sempre vigentes no envio da cobrança. Nosso serviço de faturamento da Aetna inclui o credenciamento de prestadores para estabelecer e manter participação ativa na rede.
How It Works: Step by Step
Identificação do plano e elegibilidade na Aetna
O plano específico da Aetna do paciente é identificado, seja comercial, Medicare Advantage ou Aetna Better Health Medicaid, já que cada plano tem benefícios, exigências de rede e regras de autorização prévia distintos.
Autorização pelo Cohere e pelo NaviMedix
Os pedidos de autorização prévia para os serviços aplicáveis são enviados pelo Cohere (para procedimentos musculoesqueléticos) ou pelo portal padrão de autorização prévia da Aetna, com documentação clínica que atende aos critérios do boletim de política clínica da Aetna.
Envio das cobranças à Aetna
As cobranças são enviadas eletronicamente com os payer ID corretos da Aetna por tipo de plano. A Aetna comercial e a Aetna Medicare usam caminhos de envio diferentes.
Gestão de glosas da Aetna
As glosas da Aetna são revisadas por motivo e recorridas dentro dos prazos de recurso da Aetna pelo portal de prestadores da Aetna, com citações de política clínica.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
A conformidade com a política clínica da Aetna e a exatidão das autorizações elevam a aceitação de primeira acima de 95%.
As atualizações dos boletins de política clínica da Aetna são monitoradas e aplicadas antes do envio da cobrança.
Os pedidos de autorização prévia são enviados em até 48 horas do agendamento em todas as plataformas da Aetna.
Os planos comercial, MA e Medicaid da Aetna são processados em fluxos de faturamento separados.
Common Mistakes in Serviços de faturamento da Aetna
Faltar autorização no Cohere para procedimentos MSK da Aetna
A Aetna usa o Cohere para gerir a autorização prévia de procedimentos musculoesqueléticos, entre eles cirurgias de coluna, artroplastias e tratamento intervencionista da dor. Enviar a autorização prévia padrão da Aetna para esses serviços em vez de encaminhar pelo Cohere resulta em glosa.
Aplicar critérios comerciais ao Aetna Medicare Advantage
Os planos Aetna Medicare Advantage seguem as diretrizes de cobertura do Medicare para os serviços cobertos, e não as políticas clínicas comerciais da Aetna. Aplicar critérios da política comercial a cobranças de Medicare Advantage leva a avaliação de cobertura incorreta e a possível subcodificação ou glosa.
Faltar os códigos de diagnóstico do boletim de política clínica da Aetna
Os boletins de política clínica da Aetna listam códigos ICD-10 específicos que qualificam como diagnósticos cobertos para procedimentos. Uma cobrança sem esses códigos de diagnóstico exatos, mesmo quando clinicamente apropriada, é glosada por não atender aos critérios de cobertura.
Faturar a Aetna Better Health (Medicaid) como Aetna comercial
A Aetna Better Health of Florida é um plano de atenção gerenciada do Medicaid com caminho de faturamento, payer ID e lista de serviços cobertos totalmente separados da Aetna comercial. Faturar a operadora errada resulta em glosa ou encaminhamento indevido.
How Medsure RCS Manages Serviços de faturamento da Aetna
Faturamento comercial da Aetna
Faturamento completo dos planos comerciais da Aetna, com conformidade aos boletins de política clínica e tabelas de honorários de rede corretas.
Faturamento do Medicare Advantage da Aetna
Faturamento dos planos Aetna Medicare Advantage alinhado às regras de cobertura do Medicare e à autorização específica de MA.
Faturamento da Aetna Better Health (Medicaid)
Faturamento da atenção gerenciada do Medicaid da Aetna Better Health of Florida, com conformidade à AHCA e credenciamento específico da MCO.
Gestão de autorização no Cohere
Envio de autorização musculoesquelética e cirúrgica pelo Cohere, com documentação clínica que atende aos critérios do Cohere.
Conformidade com a política clínica da Aetna
Os critérios de cobertura dos boletins de política clínica da Aetna aplicados antes do envio da cobrança para os serviços aplicáveis.
Recursos de glosas da Aetna
Recursos administrativos e de necessidade médica enviados dentro dos prazos de recurso da Aetna, com fundamentação específica da política.
Serviços de faturamento da Aetna, Frequently Asked Questions
O Cohere é uma plataforma de gestão de utilização que a Aetna usa para autorização de procedimentos musculoesqueléticos e cirúrgicos. Procedimentos como artroplastias, cirurgias de coluna e tratamento intervencionista da dor exigem autorização pelo Cohere, e não pelo processo padrão de autorização prévia da Aetna. Encaminhar à plataforma errada resulta em glosa.
Os boletins de política clínica da Aetna definem os critérios de cobertura, incluindo os diagnósticos específicos, as indicações clínicas e as exigências de documentação para procedimentos e exames diagnósticos. As cobranças precisam atender aos critérios do CPB aplicável, inclusive trazendo os códigos ICD-10 exatos listados como diagnósticos cobertos. Conferimos os CPB pertinentes antes de enviar as cobranças aplicáveis.
Não. Os planos Aetna Medicare Advantage seguem as regras de cobertura do Medicare, as LCD, as NCD e as diretrizes de codificação do Medicare, e não as políticas clínicas comerciais da Aetna. Os dois fluxos de faturamento usam processos de autorização, tabelas de honorários e direitos de recurso diferentes. Cuidamos deles separadamente, com fluxos apropriados a cada plano.
Enviamos os pedidos de autorização prévia da Aetna pela plataforma apropriada, seja o portal padrão da Aetna ou o Cohere para procedimentos MSK, com documentação clínica que atende aos critérios de política da Aetna. Acompanhamos o status da autorização de forma ativa e alertamos a clínica se a autorização ficar pendente ou for negada antes da data marcada do atendimento.
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