O credenciamento de prestadores é o processo pelo qual um prestador de saúde é verificado, aprovado e cadastrado junto às operadoras para prestar serviços cobertos aos pacientes delas. Sem credenciamento, as cobranças enviadas sob o NPI do prestador são glosadas como prestador não cadastrado. O processo de credenciamento é longo por natureza: as operadoras verificam formação, licenciamento, histórico de responsabilidade civil, registro na DEA, certificações de especialidade e histórico profissional antes de aprovar o cadastro.
Os prazos de credenciamento são uma das fontes mais constantes de interrupção de receita para os prestadores novos. Entender o processo, o prazo e onde os atrasos costumam acontecer ajuda os consultórios a planejar com exatidão e a evitar lacunas de faturamento. Nossos serviços de credenciamento e cadastro cuidam de todo o fluxo para os prestadores da Flórida.
O processo de credenciamento passo a passo
- Etapa 1, configuração do CAQH ProView: a maioria das operadoras comerciais e muitas operadoras governamentais exigem que o prestador preencha e mantenha um perfil no CAQH ProView. Isso centraliza as informações do prestador que as operadoras consultam durante a análise de credenciamento.
- Etapa 2, envio da solicitação à operadora: cada operadora exige sua própria solicitação de cadastro, além dos dados do CAQH. As solicitações incluem contratos específicos da operadora, W-9 e declarações próprias do prestador.
- Etapa 3, verificação junto à fonte primária: a operadora verifica formação, treinamento, licenciamento, certificação de especialidade e histórico de responsabilidade civil diretamente com as instituições emissoras. Essa etapa consome a maior parte do prazo de credenciamento.
- Etapa 4, análise do comitê de credenciamento: as operadoras maiores e os corpos clínicos hospitalares encaminham as solicitações a um comitê de credenciamento que se reúne em um calendário definido.
- Etapa 5, assinatura do contrato: uma vez aprovado, o prestador recebe um termo de participação para assinar. A data efetiva de participação começa na data da assinatura do contrato ou depois dela.
- Etapa 6, carga no sistema: a operadora carrega o prestador em seu sistema de cobranças. As cobranças não podem ser processadas até essa etapa ser concluída. Nossa equipe de credenciamento e cadastro acompanha essa etapa final para evitar atrasos de pagamento.
Prazos típicos de credenciamento por tipo de operadora
O credenciamento no Medicare pelo PECOS (Provider Enrollment, Chain, and Ownership System) costuma levar de 60 a 90 dias. O cadastro no Florida Medicaid pela AHCA/FMMIS leva de 30 a 90 dias e é conduzido pelos nossos serviços de credenciamento junto ao Medicaid. As operadoras comerciais são as que mais variam: algumas aprovam em 45 dias; outras, principalmente os planos Blue Cross Blue Shield, podem levar de 90 a 120 dias ou mais.
Os atrasos de credenciamento mais comuns
- Informações incompletas ou inconsistentes na solicitação, e um perfil completo no CAQH ProView evita a maior parte desses casos.
- Perfil do CAQH sem declaração assinada ou sem atualização dentro do prazo exigido, o que faz as consultas da operadora falharem.
- Falta de documentação da cobertura de responsabilidade civil ou lacunas no histórico profissional que exigem explicação.
- Licença ou certificado DEA vencido, ou com histórico disciplinar que exige análise adicional.
- Perda das datas de reunião do comitê de credenciamento por envio tardio da solicitação.
- Falta de acompanhamento da situação da solicitação depois do envio.
Key Takeaways
- O credenciamento no Medicare pelo PECOS e o cadastro no Medicaid pela AHCA costumam levar de 60 a 90 dias.
- Um perfil completo e com declaração assinada no CAQH ProView é exigido antes que a maioria das solicitações às operadoras possa ser processada.
- As cobranças enviadas antes da data efetiva do credenciamento são glosadas mesmo que o prestador esteja qualificado em todo o resto.
- O prazo de credenciamento deve ser planejado antes da data de início do prestador.
- O acompanhamento regular junto às operadoras depois do envio da solicitação evita atrasos evitáveis.
Frequently Asked Questions
Um prestador pode faturar durante o período de credenciamento?
No Medicare, o faturamento provisório ou retroativo pode estar disponível em circunstâncias específicas. A maioria das operadoras comerciais não permite faturamento retroativo. Nossos serviços de credenciamento orientam sobre as opções de faturamento provisório durante o período de cadastro.
O que é o recredenciamento?
O recredenciamento é a reverificação periódica das credenciais de um prestador pela operadora, em geral a cada dois ou três anos. A reassinatura da declaração no CAQH ProView (exigida trimestralmente) mantém a maior parte das informações atualizada para o recredenciamento. Não concluir o recredenciamento resulta no desligamento da rede da operadora.
Uma clínica de grupo credencia os prestadores individualmente ou como grupo?
As duas coisas. A entidade da clínica de grupo é cadastrada como o NPI faturador, e cada prestador individual é credenciado separadamente como o NPI executante. Nossos serviços de credenciamento de prestadores conduzem ao mesmo tempo o cadastro da entidade do grupo e o credenciamento de cada prestador individual.