Gestão de glosas de autorização prévia
Gestão de glosas de autorização prévia na Flórida. Análise do motivo, documentação clínica e recursos direcionados para recuperar a receita negada.
Por que as glosas de autorização são difíceis de reverter
As glosas de autorização costumam ser processuais, e não clínicas: a aprovação estava ausente, vencida ou não correspondia ao serviço faturado. Uma vez prestado o serviço sem uma autorização válida, a recuperação depende de a operadora permitir ou não um pedido retroativo.
- Glosas separadas entre autorizações ausentes, vencidas e divergentes
- Pedidos retroativos buscados onde a operadora os permite
- Revisão entre pares usada onde existe justificativa clínica
- Acompanhamento de autorizações corrigido para que a falha não se repita
Gestão de glosas de autorização prévia Explained
As glosas de autorização prévia ocorrem quando a operadora nega uma cobrança sob o argumento de que o serviço exigia autorização prévia que não foi obtida, ou quando uma autorização prévia já solicitada é negada porque a operadora entendeu que o serviço não atende aos seus critérios de necessidade médica. Estão entre as glosas mais frustrantes, porque com frequência envolvem serviços clinicamente apropriados e bem documentados, e costumam se sobrepor às glosas de necessidade médica, que exigem argumentos clínicos próprios.
A Medsure RCS conduz as glosas de autorização prévia com uma combinação de preparação de recursos, coordenação de revisão entre pares e pedidos de autorização retrospectiva onde as operadoras os permitem. Também implantamos fluxos de ponta inicial que evitam a ocorrência das glosas de autorização, garantindo que as autorizações sejam obtidas antes da prestação dos serviços, em linha com as exigências de cobertura do CMS. Os recursos de glosas de autorização seguem o mesmo processo dos recursos de glosas de operadoras, usando a documentação clínica e os pedidos de revisão entre pares como ferramentas principais. O código de remessa a procurar nessas cobranças é o CO-15, que identifica número de autorização ausente ou inválido.
How It Works: Step by Step
Análise do motivo da glosa
Cada glosa de autorização prévia é categorizada por motivo: autorização não obtida, autorização insuficiente para o serviço prestado ou necessidade clínica não estabelecida.
Reunião da documentação do recurso
Registros clínicos, histórico de tratamento, notas de especialistas e diretrizes clínicas aplicáveis são reunidos para sustentar o recurso quanto à necessidade médica.
Envio do recurso por escrito
Um recurso por escrito é preparado com a evidência clínica, os códigos CPT e de diagnóstico aplicáveis e os critérios específicos da operadora que a documentação clínica atende.
Coordenação da revisão entre pares
Quando os recursos por escrito falham ou não são o primeiro passo correto, coordenamos uma revisão entre pares entre o médico assistente e o diretor médico da operadora.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
Os recursos de glosas de autorização prévia são iniciados no mesmo dia do recebimento da glosa, para proteger as janelas de interposição.
Coordenamos as revisões médicas entre pares para glosas clinicamente apropriadas que precisam de conversa médica direta.
Quando a política da operadora permite, protocolamos pedidos de autorização retroativa para situações de urgência ou emergência.
Os fluxos de acompanhamento de autorização evitam a maior parte das glosas de autorização.
Common Mistakes in Gestão de glosas de autorização prévia
Aceitar glosas de autorização prévia sem recorrer
Muitas glosas de autorização prévia são revertidas em recurso quando documentação clínica adicional é apresentada ou quando o médico assistente participa de uma revisão entre pares. Dar baixa em uma glosa de autorização sem tentar recorrer é receita recuperável perdida.
Enviar recursos sem documentação clínica de apoio
Um recurso que argumenta que o serviço era clinicamente apropriado sem apresentar os registros clínicos que o demonstram não terá êxito. Os recursos de glosas de autorização precisam vir acompanhados das notas, dos resultados de exames e do histórico de tratamento que estabelecem a necessidade médica.
Não pedir a revisão entre pares quando ela está disponível
A revisão entre pares é uma das ferramentas mais eficazes para reverter glosas de autorização prévia, sobretudo em procedimentos negados por um analista da operadora que não tem o contexto clínico completo. Nem todo consultório sabe que pode pedi-la, mas a maioria das operadoras é obrigada a oferecê-la.
Não protocolar pedido de autorização retroativa em casos urgentes
Quando um serviço urgente ou de emergência foi prestado sem autorização prévia porque o quadro do paciente não permitia tempo para o pedido, muitas operadoras admitem um pedido de autorização retroativa. Não protocolar o pedido nessas situações resulta em uma glosa desnecessária.
How Medsure RCS Manages Gestão de glosas de autorização prévia
Preparação de recursos específicos de glosas de autorização
Os recursos são construídos especificamente para o tipo de glosa de autorização prévia: necessidade clínica insuficiente, código de procedimento errado na autorização ou autorização não obtida, cada um exigindo documentação e argumentos diferentes.
Reunião do registro clínico
Reunimos e organizamos os registros clínicos, as notas de especialistas, o histórico de tratamento anterior e as evidências de apoio necessárias para estabelecer a necessidade médica no quadro de análise da operadora.
Agendamento da revisão entre pares
Quando a revisão entre pares é a escalada adequada, identificamos o processo da operadora, agendamos a conversa e preparamos o médico assistente com os argumentos clínicos e os critérios da operadora relevantes para a glosa.
Pedidos de autorização retroativa
Quando a política da operadora admite autorização retroativa em situações de urgência, preparamos e enviamos o pedido com a documentação clínica que sustenta o caráter emergencial ou urgente do serviço.
Gestão de glosas de autorização prévia, Frequently Asked Questions
A maior parte das glosas de autorização prévia pode ser recorrida. As operadoras em geral são obrigadas a oferecer ao menos um nível de recurso interno para pedidos de autorização negados. O êxito do recurso depende da documentação clínica, dos critérios específicos da operadora e de o serviço ter sido clinicamente apropriado sob qualquer padrão clínico razoável.
A revisão entre pares é uma conversa direta entre o médico assistente e o diretor médico da operadora sobre uma autorização prévia negada específica. Deve ser pedida quando a glosa parece se basear em informação clínica incompleta ou em um mal-entendido da situação clínica que uma conversa médica direta pode resolver.
As cobranças de serviços prestados sem a autorização prévia exigida são glosadas por falta de autorização. As opções dependem da operadora e das circunstâncias: a autorização retroativa pode estar disponível em situações emergenciais; fora isso, o processo de recurso é limitado. É por isso que os fluxos de prevenção de autorização são tão importantes.
A maior parte das operadoras comerciais precisa responder a recursos comuns de autorização prévia em até 30 dias, conforme as regras federais e estaduais. Os pedidos de autorização urgentes precisam ser decididos em até 72 horas. Os planos Medicare Advantage seguem os prazos federais previstos nas regras do Medicare Advantage.
Ask About Gestão de glosas de autorização prévia
Ready to Improve Your Gestão de glosas de autorização prévia?
Talk to a Medsure RCS specialist. No commitment, no pressure, just answers.
Assine nosso boletim para receber novidades, notícias do setor e artigos sobre faturamento médico e gestão do ciclo de receita.