Recursos de glosas de necessidade médica
Recursos de glosas de necessidade médica sustentados pela revisão da documentação clínica. Argumentos construídos para os critérios de cada operadora.
Como as glosas de necessidade médica são revertidas
As operadoras glosam por necessidade médica quando a documentação não estabelece, nos termos delas, por que o serviço era necessário. O recurso precisa apresentar o raciocínio clínico contra a política de cobertura daquela operadora, em vez de simplesmente afirmar que o serviço era apropriado.
- Política de cobertura da operadora identificada antes de o recurso ser escrito
- Documentação clínica reunida para atender aos critérios dessa política
- Proteção de responsabilidade revisada onde um ABN se aplica
- Glosas de necessidade recorrentes devolvidas à triagem antes do serviço
Recursos de glosas de necessidade médica Explained
As glosas de necessidade médica ocorrem quando a operadora determina que um serviço, procedimento ou item não atende aos seus critérios de necessidade médica. Isso é diferente das glosas de autorização prévia ou das glosas de elegibilidade, porque se trata de uma determinação clínica: a operadora está afirmando que o serviço não era clinicamente necessário para a condição do paciente. Essas glosas exigem uma resposta clínica construída sobre codificação ICD-10 exata e documentação de apoio, e não apenas uma correção técnica.
A Medsure RCS trata as glosas de necessidade médica construindo os recursos em torno dos critérios de cobertura específicos da operadora, da documentação clínica do médico assistente e da evidência clínica aplicável. Nossa abordagem alinha a evidência clínica à linguagem exata da operadora, com referência às políticas de cobertura do CMS e às LCD aplicáveis quando relevantes, de modo que cada recurso responda ao ponto exato que a operadora usou para sustentar a glosa. Os recursos de necessidade médica são uma forma especializada de recursos de glosas de operadoras e exigem os mesmos padrões de documentação de conformidade do faturamento médico.
How It Works: Step by Step
Revisão dos critérios da glosa
Os critérios de necessidade médica específicos da operadora (da LCD, da NCD ou da política comercial aplicável) são revisados para entender exatamente em que a glosa se baseia.
Avaliação da documentação clínica
As notas e os registros do médico assistente são revisados para identificar a documentação que responde diretamente aos critérios da operadora e para identificar eventuais lacunas.
Preparação do recurso
O recurso é preparado com um argumento estruturado que relaciona a documentação clínica aos próprios critérios de necessidade da operadora e cita as diretrizes clínicas aplicáveis.
Escalada à revisão externa
Esgotados os recursos internos, as glosas de necessidade médica podem ser escaladas à revisão externa independente, em que um analista de fora da operadora faz a determinação.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
Todo recurso responde aos critérios específicos da operadora citados na glosa, e não a uma linguagem genérica de necessidade médica.
Os recursos de necessidade médica no Medicare citam diretamente na carta os critérios da LCD ou da NCD aplicável.
Buscamos a revisão externa independente quando os níveis de recurso interno se esgotam em cobranças adequadas.
Os registros clínicos são organizados e citados especificamente em relação aos critérios de análise da operadora.
Common Mistakes in Recursos de glosas de necessidade médica
Enviar uma narrativa clínica sem responder aos critérios da operadora
Um recurso que apenas repete o resumo clínico do médico assistente sem responder especificamente aos critérios de glosa declarados pela operadora não terá êxito. O recurso precisa demonstrar como os critérios específicos citados na glosa são atendidos pela documentação clínica.
Não revisar a LCD ou a NCD aplicável antes de recorrer
Os critérios de necessidade médica do Medicare são definidos nas Local Coverage Determinations (LCD) e nas National Coverage Determinations (NCD). Os recursos de glosas do Medicare precisam ser construídos em torno da linguagem específica do documento de cobertura aplicável, e não de padrões clínicos gerais.
Parar depois da negativa do primeiro recurso interno
As glosas de necessidade médica podem ser escaladas por vários níveis de recurso interno e depois à revisão externa independente. Os analistas independentes estão fora da organização da operadora e não se sujeitam às políticas internas de cobertura dela da mesma forma. As taxas de reversão em revisão externa são significativas em serviços clinicamente apropriados.
Não identificar lacunas de documentação antes de protocolar o recurso
Se a documentação do médico assistente não responde aos critérios específicos da operadora, o recurso vai falhar mesmo que o cuidado tenha sido apropriado. As lacunas de documentação precisam ser identificadas e tratadas antes do protocolo do recurso, às vezes por meio de um aditamento feito pelo prestador assistente.
How Medsure RCS Manages Recursos de glosas de necessidade médica
Análise de cobertura por LCD e NCD
Nas glosas de necessidade médica do Medicare, revisamos a LCD ou a NCD aplicável para identificar os critérios de cobertura específicos e construir o argumento do recurso em torno da linguagem exata da política de cobertura.
Identificação de lacunas na documentação clínica
Antes do protocolo do recurso, identificamos as lacunas específicas entre a documentação do médico assistente e os critérios declarados pela operadora, o que permite aditamentos ou documentação suplementar direcionados.
Preparação de recursos baseados em evidência
Os recursos de glosas complexas de necessidade médica são sustentados por referências a diretrizes clínicas aplicáveis, literatura revisada por pares ou padrões de sociedades de especialidade, quando relevantes para os critérios da operadora.
Coordenação da revisão externa independente
Esgotados os níveis de recurso interno, coordenamos os envios à revisão externa independente com os registros clínicos completos e o histórico do recurso para o analista.
Recursos de glosas de necessidade médica, Frequently Asked Questions
A glosa de autorização prévia ocorre antes do serviço, quando a operadora recusa aprová-lo de antemão, ou depois do serviço, quando nenhuma autorização foi obtida. A glosa de necessidade médica ocorre depois do serviço, quando a operadora analisa a cobrança e determina que o serviço não atendeu aos seus critérios clínicos de cobertura, tenha havido autorização ou não.
Uma LCD (Local Coverage Determination) é a política de um Medicare Administrative Contractor que define se um serviço específico é coberto para pacientes do Medicare na sua jurisdição e sob quais condições clínicas. As glosas de necessidade médica do Medicare quase sempre se baseiam nos critérios da LCD aplicável, que precisam ser respondidos diretamente em qualquer recurso.
Uma carta do médico assistente fortalece o recurso, mas raramente basta sozinha. A carta precisa responder especificamente aos critérios de glosa da operadora, remeter à documentação clínica aplicável e explicar como a condição do paciente atende ao padrão de necessidade médica. Uma carta que apenas afirma que o serviço era necessário, sem dialogar com os critérios da operadora, dificilmente terá êxito.
A revisão externa independente é o processo pelo qual um recurso negado é analisado por um avaliador de fora da seguradora. Sob a ACA, a maioria dos planos comerciais precisa oferecer revisão externa para glosas de necessidade médica e de caráter experimental ou investigacional. A decisão do avaliador externo vincula a seguradora. As taxas de êxito na revisão externa são maiores do que nos recursos internos em muitos tipos de glosa.
Ask About Recursos de glosas de necessidade médica
Ready to Improve Your Recursos de glosas de necessidade médica?
Talk to a Medsure RCS specialist. No commitment, no pressure, just answers.
Assine nosso boletim para receber novidades, notícias do setor e artigos sobre faturamento médico e gestão do ciclo de receita.