Serviços de autorização prévia
Gestão da autorização prévia que acompanha as exigências das operadoras, envia pedidos de forma proativa e reduz glosas por falta de aprovação.
Como as falhas de autorização prévia custam receita
Uma autorização obtida depois de o serviço ser prestado raramente salva a cobrança. O trabalho precisa acontecer antes do atendimento: identificar quais serviços exigem aprovação naquele plano específico, enviar com o apoio clínico e acompanhar a resposta antes da data do atendimento.
- Exigências de autorização identificadas por plano, e não por tipo de serviço
- Pedidos enviados com a documentação clínica que a operadora exige
- Situação acompanhada até a decisão, antes da data da consulta
- Autorizações negadas escaladas à revisão entre pares enquanto ainda há tempo
Serviços de autorização prévia Explained
A autorização prévia é o processo de obter aprovação antecipada da operadora do paciente antes de prestar determinados procedimentos, serviços ou medicamentos. Sem uma autorização aprovada, as cobranças desses serviços são glosadas por necessidade médica ou por falta de autorização, e a reversão costuma ser difícil, por mais adequado que o cuidado tenha sido. O CMS estabeleceu regras de interoperabilidade que exigem das operadoras resposta aos pedidos de autorização dentro de prazos definidos, mas acompanhar esses prazos continua sendo tarefa da equipe de faturamento do prestador.
A Medsure RCS conduz os fluxos de autorização prévia do pedido inicial ao acompanhamento da aprovação final. Acompanhamos as exigências de autorização de cada operadora, enviamos os pedidos de forma proativa, damos seguimento dentro dos prazos e conduzimos as revisões entre pares quando os pedidos são negados de início. As negativas de autorização que não podem ser revertidas em recurso são escaladas pelo nosso processo de gestão de glosas de autorização prévia para maximizar a recuperação. A gestão de autorização corre em paralelo à verificação de elegibilidade do plano de saúde e é especialmente intensa em contextos de faturamento médico por especialidade. Quando a autorização está ausente, expirada ou não corresponde ao serviço faturado, a cobrança retorna como CO-15.
How It Works: Step by Step
Identificação da exigência de autorização
No momento da marcação, identificamos se o serviço planejado exige autorização prévia, conforme a operadora e o plano específicos do paciente.
Envio do pedido de autorização
Os pedidos são enviados com documentação clínica de apoio completa, pelos portais das operadoras ou por fax, dentro do prazo exigido.
Acompanhamento e rastreio de situação
As autorizações enviadas são acompanhadas diariamente pelos portais e por telefone até a decisão, com escalada para os pedidos que se aproximam da data do atendimento.
Recurso de autorização negada
Quando a autorização é negada, analisamos o motivo, reunimos documentação clínica adicional e enviamos recurso por escrito ou agendamos uma revisão entre médicos.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
Os pedidos de autorização são enviados pelo menos 48 horas antes da data agendada do serviço.
Todo serviço agendado é conferido contra as exigências de autorização vigentes da operadora.
Quando uma autorização é negada, começamos o processo de recurso no mesmo dia em que a negativa chega.
As autorizações aprovadas têm a validade acompanhada, para que os serviços sejam agendados dentro da janela autorizada.
Common Mistakes in Serviços de autorização prévia
Pedir autorização tarde demais
Enviar o pedido no dia do atendimento ou na véspera não deixa tempo de resposta se a operadora tiver dúvidas ou pedir documentação adicional. Os pedidos devem ser enviados com vários dias de antecedência da data agendada.
Enviar documentação clínica incompleta
Pedidos enviados sem documentação clínica de apoio adequada são negados por informação insuficiente. Todo pedido precisa incluir as notas clínicas, o histórico de diagnósticos e os registros de tratamento anterior que a operadora exige para aquele tipo de serviço.
Não acompanhar a validade das autorizações aprovadas
As autorizações aprovadas têm janela de validade. Serviços prestados depois do vencimento são tratados como não autorizados, do mesmo modo que se nenhuma autorização tivesse sido obtida.
Não buscar a revisão entre pares nas negativas
Muitas negativas iniciais podem ser revertidas por uma conversa entre o médico assistente e o diretor médico da operadora. Não pedir essa opção quando ela existe deixa autorizações recuperáveis sem reivindicação.
How Medsure RCS Manages Serviços de autorização prévia
Rastreio de exigências por operadora
Mantemos listas atualizadas de exigências de autorização de todas as principais operadoras e aplicamos as regras corretas a cada atendimento no momento da marcação.
Compilação da documentação clínica
Reunimos as notas clínicas, o histórico de diagnósticos e os registros de apoio exigidos pelos critérios de autorização de cada operadora antes de enviar o pedido.
Acompanhamento diário de situação
Os pedidos de autorização em aberto são acompanhados diariamente pelos portais e por telefone, para evitar que fiquem sem resolução perto da data do atendimento.
Coordenação da revisão entre pares
Quando uma autorização é negada e a revisão entre pares é adequada, coordenamos o agendamento e o apoio documental para a conversa do médico assistente com o diretor médico da operadora.
Serviços de autorização prévia, Frequently Asked Questions
As exigências variam por operadora e por plano, mas costumam incluir exames de imagem avançados (ressonância, tomografia), procedimentos cirúrgicos eletivos, encaminhamentos a especialistas em planos HMO, medicamentos de alto custo e equipamentos médicos duráveis. As exigências mudam com frequência e precisam ser verificadas para o plano específico de cada paciente.
A cobrança será glosada por falta de autorização. Algumas operadoras aceitam pedidos retroativos em circunstâncias limitadas, mas raramente são aprovados, salvo quando há situação de urgência ou emergência documentada.
Os pedidos de rotina costumam ser decididos em 3 a 5 dias úteis. Os pedidos urgentes podem ser processados em 24 a 72 horas. Os prazos variam bastante conforme a operadora e o tipo de serviço.
Sim. As negativas podem ser recorridas por escrito com documentação clínica adicional, ou por revisão entre pares, em que o médico assistente fala diretamente com o diretor médico da operadora. As taxas de êxito variam conforme o motivo da negativa e a operadora.
Ask About Serviços de autorização prévia
Ready to Improve Your Serviços de autorização prévia?
Talk to a Medsure RCS specialist. No commitment, no pressure, just answers.
Assine nosso boletim para receber novidades, notícias do setor e artigos sobre faturamento médico e gestão do ciclo de receita.