Os modelos de pagamento do atendimento baseado em valor vinculam o pagamento ao prestador aos desfechos clínicos e às medidas de qualidade, e não apenas ao volume de serviços prestados. Esses modelos cresceram muito no Medicare e estão cada vez mais comuns nos contratos com operadoras comerciais. Nossos serviços de consultoria em MIPS apoiam os consultórios que operam tanto sob MIPS quanto sob modelos de APM avançado.
Entender como os acordos baseados em valor afetam o faturamento é importante para qualquer consultório que participe do Medicare Advantage, de uma Accountable Care Organization (ACO) ou de qualquer contrato comercial de compartilhamento de risco. A qualidade da documentação clínica determina diretamente o desempenho financeiro em todos esses modelos.
Modelos comuns de pagamento baseado em valor
- Pay-for-Performance (P4P): bônus ou penalidades de qualidade aplicados aos pagamentos padrão por serviço prestado, conforme os desfechos medidos.
- Economia compartilhada: os prestadores dividem a economia quando o custo total do cuidado fica abaixo de um parâmetro; as ACOs do Medicare Shared Savings Program (MSSP) funcionam assim.
- Pagamento por pacote: um pagamento único cobre todos os serviços ligados a um episódio de cuidado, veja o CMS Bundled Payments for Care Improvement (BPCI).
- Capitação: um pagamento por membro por mês cobre todo o cuidado de uma população atribuída, comum no Medicare Advantage e na atenção gerenciada do Medicaid.
- APMs avançados: modelos do CMS que qualificam os clínicos para os pagamentos de bônus do QPP no lugar do relatório MIPS.
Como o ajuste de risco afeta o faturamento no atendimento baseado em valor
Nos acordos de capitação e de economia compartilhada, os pagamentos são ajustados conforme o perfil de risco da população de pacientes atribuída. A codificação HCC (Hierarchical Condition Category) captura as condições crônicas e as comorbidades que determinam os escores de risco. Se um paciente tem várias condições crônicas que não são documentadas nem capturadas nos códigos da cobrança, o consultório está sendo pago por um paciente mais saudável do que aquele que de fato trata. Nossos serviços de codificação médica incluem a revisão da captura de HCC para contratos baseados em valor.
Exigências de documentação para o faturamento baseado em valor
As consultas anuais de bem-estar e os serviços de Chronic Care Management (CCM) têm papel central no faturamento baseado em valor, porque criam as oportunidades de documentação para capturar as condições atuais e gerar os códigos que alimentam o ajuste de risco. O CCM é faturado com os códigos CPT 99490 (primeiros 20 minutos), 99439 (cada 20 minutos adicionais) e 99487 (CCM complexo) por mês. Nosso programa de gestão do ciclo de receita inclui a configuração do faturamento de CCM e o acompanhamento mensal.
Key Takeaways
- Os modelos baseados em valor vinculam o pagamento aos desfechos, e não apenas ao volume de serviços.
- A exatidão da codificação HCC afeta diretamente os pagamentos de capitação e os cálculos de economia compartilhada.
- As consultas anuais de bem-estar e os serviços de Chronic Care Management são as principais oportunidades de faturamento baseado em valor.
- A especificidade da documentação pesa mais no atendimento baseado em valor do que no faturamento por serviço prestado.
- Os consultórios com contratos de Medicare Advantage devem auditar a captura de HCC todo ano, antes do prazo do ajuste de risco.
Frequently Asked Questions
O que é um código HCC?
As Hierarchical Condition Categories (HCCs) são agrupamentos de códigos de diagnóstico ICD-10-CM relacionados, usados pelo CMS para calcular os escores de risco do Medicare Advantage e de outros modelos de pagamento ajustados por risco. Nossos serviços de codificação médica otimizam a captura de HCC nos contratos baseados em valor.
Participar de uma ACO muda a forma de enviar as cobranças?
Não. As cobranças continuam sendo enviadas ao Medicare no formato padrão 837. O desempenho da ACO é medido no nível da população, usando os dados das cobranças.
O que é o faturamento de Chronic Care Management?
O Chronic Care Management (CCM) é um serviço faturável para pacientes com duas ou mais condições crônicas, com os códigos CPT 99490, 99439 e 99487 por mês. Nosso programa de gestão do ciclo de receita inclui a configuração do faturamento de CCM e o acompanhamento mensal da documentação.