Los modelos de pago de atención basada en el valor vinculan el reembolso del proveedor a los resultados clínicos y a las medidas de calidad, y no solo al volumen de servicios prestados. Estos modelos han crecido de forma significativa en Medicare y cada vez son más comunes en los contratos con aseguradoras comerciales. Nuestros servicios de consultoría MIPS apoyan a los consultorios que operan tanto bajo MIPS como bajo modelos de Advanced APM.
Entender cómo afectan a la facturación los acuerdos basados en el valor es importante para cualquier consultorio que participe en Medicare Advantage, en una Accountable Care Organization (ACO) o en cualquier contrato comercial de riesgo compartido. La calidad de la documentación clínica determina directamente el desempeño financiero en todos estos modelos.
Modelos habituales de pago basado en el valor
- Pay-for-Performance (P4P): bonificaciones o penalizaciones por calidad aplicadas a los pagos estándar por servicio según los resultados medidos.
- Ahorros compartidos: los proveedores participan en los ahorros cuando el costo total de la atención queda por debajo de un punto de referencia; las ACO del Medicare Shared Savings Program (MSSP) funcionan así.
- Pagos agrupados: un solo pago cubre todos los servicios relacionados con un episodio de atención, consulte CMS Bundled Payments for Care Improvement (BPCI).
- Capitación: un pago por miembro y por mes cubre toda la atención de una población atribuida, algo habitual en Medicare Advantage y en Medicaid de atención administrada.
- Advanced APM: modelos de CMS que califican a los clínicos para los pagos de bonificación del QPP en lugar del reporte MIPS.
Cómo afecta el ajuste de riesgo a la facturación en la atención basada en el valor
En los acuerdos de capitación y de ahorros compartidos, los pagos se ajustan según el perfil de riesgo de la población de pacientes atribuida. La codificación HCC (Hierarchical Condition Category) captura las condiciones crónicas y las comorbilidades que determinan las puntuaciones de riesgo. Si un paciente tiene varias condiciones crónicas que no se documentan ni se capturan en los códigos de la reclamación, al consultorio le están pagando por un paciente más sano que el que realmente está tratando. Nuestros servicios de codificación médica incluyen la revisión de la captura de HCC para los contratos basados en el valor.
Requisitos de documentación para la facturación basada en el valor
Las visitas anuales de bienestar y los servicios de Chronic Care Management (CCM) cumplen un papel central en la facturación basada en el valor porque crean las oportunidades de documentación para capturar las condiciones actuales y generar los códigos que determinan el ajuste de riesgo. El CCM se factura con los códigos CPT 99490 (primeros 20 minutos), 99439 (cada 20 minutos adicionales) y 99487 (CCM complejo) por mes. Nuestro programa de gestión del ciclo de ingresos incluye la configuración de la facturación de CCM y su seguimiento mensual.
Key Takeaways
- Los modelos basados en el valor vinculan el reembolso a los resultados, no solo al volumen de servicios.
- La exactitud de la codificación HCC afecta directamente los pagos de capitación y el cálculo de los ahorros compartidos.
- Las visitas anuales de bienestar y los servicios de Chronic Care Management son oportunidades centrales de facturación basada en el valor.
- La especificidad de la documentación importa más en la atención basada en el valor que en la facturación por servicio.
- Los consultorios con contratos de Medicare Advantage deberían auditar la captura de HCC cada año antes de la fecha límite de ajuste de riesgo.
Frequently Asked Questions
¿Qué es un código HCC?
Las Hierarchical Condition Categories (HCC) son agrupaciones de códigos de diagnóstico ICD-10-CM relacionados que CMS usa para calcular las puntuaciones de riesgo en Medicare Advantage y en otros modelos de pago ajustados por riesgo. Nuestros servicios de codificación médica optimizan la captura de HCC para los contratos basados en el valor.
¿Participar en una ACO cambia la forma de enviar las reclamaciones?
No. Las reclamaciones se siguen enviando a Medicare en el formato 837 estándar. El desempeño de la ACO se mide a nivel de población usando los datos de esas reclamaciones.
¿Qué es la facturación de Chronic Care Management?
El Chronic Care Management (CCM) es un servicio facturable para pacientes con dos o más condiciones crónicas, usando los códigos CPT 99490, 99439 y 99487 por mes. Nuestro programa de gestión del ciclo de ingresos incluye la configuración de la facturación de CCM y el seguimiento mensual de la documentación.