Servicios de facturación a Humana
Facturación a Humana para proveedores de Florida, incluidos los planes Humana Medicare Advantage y los planes comerciales de la aseguradora.
Qué exige la facturación a Humana
El volumen de Humana en Florida se concentra en Medicare Advantage, que suma reglas de autorización y de necesidad médica propias del plan sobre la política de Medicare. Un servicio cubierto por Original Medicare no queda cubierto de forma automática por un plan Advantage de Humana.
- Reglas del plan Advantage aplicadas en lugar de la política de Original Medicare
- Autorización obtenida por el proceso propio de Humana antes del servicio
- Necesidad médica documentada según los criterios que el plan declara
- Reglas del producto de Medicaid gestionadas aparte cuando corresponde
Servicios de facturación a Humana Explained
Humana es una aseguradora importante en Florida con un foco significativo en Medicare Advantage, Humana es una de las mayores aseguradoras de Medicare Advantage del país y opera varias opciones de planes MA en Florida. Humana también ofrece planes comerciales de empleador y atención administrada de Medicaid. La facturación a Humana exige entender los requisitos de autorización de Humana, gestionados por el Humana Provider Portal y AuthPortal, y las políticas de cobertura médica de Humana, que rigen las decisiones de cobertura tanto comerciales como de Medicare Advantage.
Medsure RCS gestiona la facturación a Humana para proveedores de Florida con flujos de trabajo dedicados para Humana Medicare Advantage, Humana comercial y Humana Healthy Horizons (Medicaid). Nos encargamos de la autorización previa por el portal de Humana, de los requisitos de codificación propios de Humana y de la gestión de denegaciones administrativas y por necesidad médica de Humana.
How It Works: Step by Step
Identificación del tipo de plan de Humana
Se identifica el plan de Humana de cada paciente, Medicare Advantage (HMO, PPO o PFFS), plan comercial de empleador o Humana Healthy Horizons Medicaid, ya que la cobertura, la autorización y las reglas de facturación cambian mucho entre tipos de plan.
Autorización por Humana AuthPortal
Las solicitudes de autorización previa se envían por AuthPortal de Humana con documentación clínica que cumpla las políticas de cobertura de Humana para el tipo de servicio aplicable.
Envío de reclamaciones a Humana
Las reclamaciones se envían de forma electrónica con los payer ID de Humana asignados correctamente según el tipo de plan, con la codificación propia de Humana aplicada según la política de cobertura aplicable.
Resolución de denegaciones de Humana
Las denegaciones de Humana se revisan y se apelan por el portal de proveedores de Humana dentro de los plazos de apelación, con documentación clínica y citas de la política de cobertura de Humana.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
La precisión en la autorización y la política de cobertura propias de cada plan de Humana lleva la aceptación en el primer envío por encima del 95%.
Los planes Humana Medicare Advantage se facturan con pleno conocimiento de las reglas de cobertura y autorización propias de MA.
Las solicitudes de autorización previa de Humana se envían por AuthPortal dentro de las 48 horas siguientes a la programación.
Las reclamaciones de Humana Medicare Advantage, comerciales y de Medicaid se procesan por flujos de trabajo separados.
Common Mistakes in Servicios de facturación a Humana
Aplicar las reglas del Medicare de servicio por honorarios a Humana Medicare Advantage
Los planes de Humana Medicare Advantage no son lo mismo que Medicare tradicional. Tienen sus propios requisitos de autorización previa, restricciones de red y listas de servicios cubiertos, distintos de los de Medicare original. Dar por supuesto que las reglas de Medicare tradicional se aplican a Humana MA produce autorizaciones omitidas y denegaciones de reclamaciones.
Falta de autorización previa en Humana MA
Los planes de Humana Medicare Advantage exigen autorización previa para muchos servicios que Medicare tradicional no exige autorizar, incluidas ciertas visitas a especialistas, ingresos hospitalarios y procedimientos ambulatorios. Prestar esos servicios sin la autorización propia de MA termina en denegación.
Enrutamiento equivocado del tipo de plan de Humana
Humana opera planes comerciales (HumanaOne), de grupo de empleador (Humana Gold Plus), de Medicare Advantage (Humana Gold, Humana Honor) y de Medicaid, cada uno con payer ID y requisitos de facturación distintos. Enrutar al tipo de plan equivocado produce denegación o enrutamiento incorrecto.
No verificar la adecuación de red de Humana
Los planes HMO de Humana exigen proveedores dentro de la red. Los planes PPO de Humana permiten proveedores fuera de la red con un reparto de costos mayor. No verificar el tipo de plan concreto de Humana del paciente antes de facturar produce sorpresas en el reparto de costos y saldos en disputa.
How Medsure RCS Manages Servicios de facturación a Humana
Facturación de Humana Medicare Advantage
Facturación de los planes MA de Humana en los tipos HMO, PPO y PFFS con autorización y reglas de cobertura propias de MA.
Facturación de planes comerciales de Humana
Facturación de los planes comerciales patrocinados por el empleador de Humana con tarifas de red y cumplimiento de la política comercial.
Humana Healthy Horizons (Medicaid)
Facturación de la atención administrada de Florida Medicaid de Humana Healthy Horizons con cumplimiento de AHCA y credencialización propia de la MCO.
Gestión de Humana AuthPortal
Envío y seguimiento de autorizaciones previas por AuthPortal de Humana para todos los tipos de plan.
Cumplimiento de la política de cobertura de Humana
Las políticas de cobertura médica de Humana se aplican a las reclamaciones antes del envío para evitar denegaciones por necesidad médica.
Apelaciones de denegaciones de Humana
Apelaciones administrativas y por necesidad médica dentro de los plazos de apelación de Humana con documentación clínica específica de la política.
Servicios de facturación a Humana, Frequently Asked Questions
Humana Medicare Advantage es un plan de salud privado que contrata con CMS para ofrecer los beneficios de Medicare. A diferencia de Medicare tradicional, los planes MA de Humana exigen autorización previa para muchos servicios, tienen restricciones de red y usan las políticas de cobertura propias de Humana en lugar de las LCD de CMS. También tienen payer ID distintos y envían las reclamaciones por los sistemas de Humana y no por los contratistas MAC de Medicare tradicional.
Los planes HMO de Humana Medicare Advantage suelen exigir una referencia del médico de atención primaria para las visitas a especialistas. Los planes PPO de MA de Humana por lo general no exigen referencias, pero pueden exigir autorización previa para procedimientos concretos. Verificamos los requisitos de autorización de cada tipo de plan MA de Humana al comprobar la elegibilidad.
Los cambios de inscripción en Medicare Advantage entran en vigor en fechas determinadas. Las reclamaciones por fechas de servicio anteriores al cambio se facturan a Medicare tradicional. Las posteriores a la fecha de inscripción van a Humana MA. Controlamos con cuidado las fechas de entrada en vigor para evitar facturar a la aseguradora equivocada los servicios cercanos a la fecha de transición.
Las denegaciones de MA de Humana siguen el proceso de apelación de Medicare Advantage, que incluye: (1) redeterminación por parte de Humana, (2) reconsideración por un Qualified Independent Contractor, (3) audiencia ante un Administrative Law Judge, (4) revisión del Medicare Appeals Council y (5) revisión en un tribunal federal. Nos encargamos de las etapas de redeterminación y de QIC con documentación clínica y respaldo de la política de cobertura de Medicare.
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