Servicios de facturación a BlueCross BlueShield
Facturación a BlueCross BlueShield para proveedores de Florida. Gestionamos las políticas de reclamaciones de BCBS y el cumplimiento de red.
Cómo se comportan las reclamaciones de Florida Blue y BCBS
BlueCross BlueShield funciona como un conjunto de planes independientes, así que el plan de origen del afiliado rige los beneficios aunque la atención se preste en Florida. Las reclamaciones locales van por Florida Blue, mientras que los afiliados de fuera del área se procesan mediante el acuerdo BlueCard.
- Plan de origen del afiliado identificado antes de dar por supuestos los beneficios
- Reclamaciones locales de Florida Blue y de BlueCard de fuera del área gestionadas por separado
- Producto del plan confirmado, ya que las redes cambian dentro de la misma aseguradora
- Portal usado para elegibilidad, autorización y estado de la reclamación
Servicios de facturación a BlueCross BlueShield Explained
BlueCross BlueShield opera en Florida como Florida Blue, licenciataria independiente de la Blue Cross Blue Shield Association. Florida Blue es la mayor aseguradora comercial del estado y cubre a una parte considerable de los afiliados a planes patrocinados por el empleador y a planes individuales. La facturación a Florida Blue exige manejar los niveles de red BlueOptions, BlueCare y BlueSelect, las reglas de autorización previa propias de cada plan y las políticas médicas de Florida Blue, que definen los criterios clínicos de cobertura.
Medsure RCS gestiona la facturación a Florida Blue con identificación precisa del plan, envío de autorización previa por el portal Availity y gestión de denegaciones administrativas y por necesidad médica de Florida Blue. Seguimos las actualizaciones de las políticas de Florida Blue y aplicamos las políticas médicas vigentes a cada reclamación aplicable antes del envío. Nuestro servicio de facturación a Florida Blue incluye credencialización de proveedores para todos los niveles de red de BCBS.
How It Works: Step by Step
Verificación del nivel de plan de Florida Blue
Se confirma el plan concreto de Florida Blue del paciente y su nivel de red, BlueOptions, BlueCare, BlueSelect o FEP, ya que cada nivel tiene proveedores dentro de la red, beneficios y requisitos de autorización distintos.
Envío de autorizaciones previas por Availity
Las solicitudes de autorización previa se envían por el portal Availity con documentación clínica que coincida con los criterios de la política médica de Florida Blue para el servicio aplicable.
Envío de reclamaciones a Florida Blue
Las reclamaciones se envían de forma electrónica por Availity con los payer ID de Florida Blue asignados correctamente según el tipo de plan, incluido el enrutamiento aparte de los planes FEP (Federal Employee Program).
Gestión de denegaciones de Florida Blue
Las denegaciones se revisan por código de motivo y se apelan dentro de los plazos de Florida Blue por el flujo de apelaciones de Availity con documentación de la política clínica.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
La precisión en el plan y la red propios de Florida Blue lleva la aceptación en el primer envío por encima del 95%.
Las actualizaciones de la política médica de Florida Blue se monitorean y se aplican antes de enviar las reclamaciones aplicables.
Las reclamaciones del Federal Employee Program se gestionan aparte de las comerciales de Florida Blue, con las reglas propias de FEP.
Las solicitudes de autorización previa se envían por Availity dentro de las 48 horas siguientes a la programación.
Common Mistakes in Servicios de facturación a BlueCross BlueShield
Mezclar las reglas de red de BlueOptions y BlueSelect
Florida Blue opera varias redes con proveedores dentro de la red y niveles de beneficios distintos. BlueOptions es una red amplia; BlueSelect es una red escalonada por desempeño con un reparto de costos distinto. Aplicar las reglas de red equivocadas para el plan concreto de un paciente produce errores de facturación y disputas por el saldo del paciente.
Facturar FEP como Florida Blue comercial
Los planes del Federal Employee Program (FEP) los administra Florida Blue, pero funcionan bajo un programa nacional aparte con payer ID, estructuras de beneficios y reglas de procesamiento distintos. Enviar reclamaciones FEP con los payer ID comerciales de Florida Blue produce rechazo.
Falta de los criterios de la política médica de Florida Blue
Las políticas médicas de Florida Blue exigen diagnósticos ICD-10 específicos y documentación clínica para la cobertura de imagen, procedimientos de especialidad y DME. Que falten los códigos de diagnóstico cubiertos que enumera la política médica aplicable termina en denegación.
No revisar la precertificación de Florida Blue en servicios hospitalarios
Florida Blue exige precertificación para ingresos hospitalarios, cirugías ambulatorias y ciertos procedimientos diagnósticos. Los servicios prestados sin precertificación reciben una denegación administrativa que puede no ser reversible en apelación.
How Medsure RCS Manages Servicios de facturación a BlueCross BlueShield
Facturación de planes comerciales de Florida Blue
Facturación completa de los planes comerciales de Florida Blue en los niveles de red BlueOptions, BlueCare y BlueSelect.
Gestión de reclamaciones FEP
Reclamaciones del Federal Employee Program gestionadas aparte, con los payer ID y las reglas de beneficios propios de FEP.
Autorizaciones y reclamaciones por Availity
Envío de autorizaciones previas y presentación de reclamaciones por el portal Availity con los flujos de trabajo propios de Florida Blue.
Cumplimiento de la política médica de Florida Blue
Los criterios de cobertura de las políticas médicas de Florida Blue se aplican antes del envío en los servicios diagnósticos y terapéuticos aplicables.
Florida Blue Medicare Advantage
Facturación de los planes Florida Blue Medicare Advantage con autorización propia de MA y alineación con las reglas de cobertura de Medicare.
Apelaciones de denegaciones de Florida Blue
Apelaciones administrativas y por necesidad médica por el flujo de apelaciones de Availity dentro de los plazos de apelación de Florida Blue.
Servicios de facturación a BlueCross BlueShield, Frequently Asked Questions
Son los distintos niveles de red de Florida Blue. BlueOptions es una red amplia de proveedores preferidos. BlueSelect es una red escalonada por desempeño en la que los proveedores se clasifican por costo y calidad, con un reparto de costos del paciente distinto según el nivel. BlueCare es el producto HMO, que exige un médico de atención primaria y referencias. Cada uno tiene proveedores dentro de la red y niveles de beneficios distintos.
Los planes del Federal Employee Program son programas de la BCBS Association que cubren a empleados del gobierno federal. Usan un payer ID nacional (00910) en lugar del payer ID comercial de Florida Blue, siguen tablas de beneficios distintas y se procesan por un sistema nacional de reclamaciones aparte. Las reclamaciones FEP deben enrutarse por separado de las comerciales de Florida Blue.
Depende del tipo de plan. BlueCare (HMO) exige una referencia del médico de atención primaria para las visitas a especialistas. Los planes PPO BlueOptions y BlueSelect por lo general no exigen referencias, pero pueden exigir autorización previa para ciertos servicios de especialidad, estudios de imagen y procedimientos. Verificamos los requisitos de autorización al comprobar la elegibilidad en cada tipo de visita.
Para los grupos de empleadores con empleados en varios planes de Florida Blue, verificamos la inscripción concreta de cada paciente en cada visita, ya que empleados del mismo empleador pueden estar en niveles de plan distintos. Enrutamos las reclamaciones al plan correcto y aplicamos las reglas de autorización y la tarifa propias de cada plan para cada paciente.
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