Cada reclamación médica que se envía a una aseguradora contiene al menos dos tipos de códigos: un código de diagnóstico que explica por qué el servicio era necesario y un código de procedimiento que describe qué se hizo. Usar el código equivocado, un código con especificidad insuficiente o una combinación de códigos que no cumple los criterios de necesidad médica dará lugar a una denegación. Entender qué hace cada conjunto de códigos y cómo interactúan entre sí es la base de la exactitud en la facturación.
Tres conjuntos de códigos dominan la facturación médica en Estados Unidos: ICD-10-CM para los diagnósticos, CPT para los procedimientos profesionales y HCPCS Level II para suministros, medicamentos y servicios no médicos. Cada uno se actualiza en un calendario definido, y usar códigos desactualizados es una de las fuentes más frecuentes de denegaciones evitables. Nuestros servicios de codificación ICD-10 y codificación CPT mantienen al día las bibliotecas de códigos.
ICD-10-CM: códigos de diagnóstico
ICD-10-CM (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª Revisión, Modificación Clínica) es el conjunto de códigos que se usa para documentar los diagnósticos del paciente en cada reclamación. Lo mantienen los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y CMS lo actualiza cada año el 1 de octubre. La especificidad importa: un código para "fractura del radio derecho, encuentro inicial" no es intercambiable con "fractura del radio derecho, encuentro posterior". Las aseguradoras usan los códigos de diagnóstico para determinar si el servicio facturado cumple los criterios de necesidad médica.
CPT: códigos de procedimiento
Los códigos de Current Procedural Terminology (CPT) los mantiene la American Medical Association (AMA) y se actualizan cada año el 1 de enero. Describen los servicios que realizan los médicos y otros proveedores de salud calificados. Los códigos de Categoría I describen procedimientos que se realizan de forma generalizada. Los de Categoría II son códigos opcionales de seguimiento que se usan para reportar calidad. Los de Categoría III son códigos temporales para tecnologías emergentes.
HCPCS Level II: suministros, medicamentos y equipo
Los códigos HCPCS Level II cubren servicios que CPT no describe, incluidos el equipo médico duradero, las prótesis, las ortesis, los suministros, los servicios de ambulancia y muchos medicamentos inyectables. Los mantiene CMS y se actualizan trimestralmente. Medicare y Medicaid exigen códigos HCPCS Level II para los servicios que cubren.
Cómo funcionan juntos los conjuntos de códigos en una reclamación
Una reclamación debe contener tanto un código de diagnóstico (ICD-10-CM) como un código de procedimiento (CPT o HCPCS) por cada línea de servicio. El código de diagnóstico debe respaldar la necesidad médica del código de procedimiento. Las aseguradoras usan las Local Coverage Determinations (LCD) en el caso de Medicare y los boletines de política clínica en el caso de las aseguradoras comerciales para definir qué diagnósticos respaldan qué procedimientos. Nuestra auditoría de codificación médica revisa los vínculos entre código y diagnóstico en todo su historial de reclamaciones.
Key Takeaways
- Los códigos ICD-10-CM documentan el diagnóstico; los códigos CPT y HCPCS Level II documentan el procedimiento.
- Los códigos de diagnóstico y de procedimiento deben vincularse de una forma que respalde la necesidad médica.
- ICD-10-CM se actualiza cada año el 1 de octubre; CPT se actualiza cada año el 1 de enero.
- La especificidad en la codificación ICD-10-CM es obligatoria; las aseguradoras rechazan con frecuencia los códigos no especificados.
- Los modificadores añaden información a los códigos CPT y son obligatorios en muchos escenarios de facturación.
Frequently Asked Questions
¿Qué es un modificador en la facturación médica?
Un modificador es un código de dos caracteres que se añade a un código CPT o HCPCS para comunicar información adicional sobre el servicio, como qué lado del cuerpo se trató, o que un servicio fue distinto e independiente de otro servicio facturado en la misma fecha.
¿Cuál es la diferencia entre ICD-10-CM e ICD-10-PCS?
ICD-10-CM se usa en la facturación ambulatoria y médica para documentar diagnósticos. ICD-10-PCS se usa exclusivamente en entornos hospitalarios de internación para codificar procedimientos. Los consultorios médicos usan CPT para los procedimientos, no ICD-10-PCS.
¿Cómo afectan a la facturación las local coverage determinations?
Las Local Coverage Determinations (LCD) de Medicare definen qué códigos de diagnóstico respaldan la cobertura de procedimientos concretos en una región geográfica determinada. Si el código de diagnóstico de la reclamación no figura como cubierto en la LCD aplicable, Medicare denegará la reclamación por falta de necesidad médica. Nuestros servicios de codificación médica incluyen la revisión de cumplimiento de las LCD para todas las reclamaciones de Medicare.