Servicios de facturación a TRICARE
Facturación a TRICARE para proveedores que atienden a militares en servicio activo y veteranos. Requisitos de reclamación y cumplimiento de red.
Qué hace distintas a las reclamaciones de TRICARE
TRICARE se administra por regiones, así que las reclamaciones van al contratista que cubre esa región, y la opción de plan que tenga el beneficiario determina los requisitos de referencia y de autorización. Las reclamaciones enviadas al contratista equivocado se deniegan por motivos que nada tienen que ver con la atención prestada.
- Reclamaciones enrutadas al contratista regional correcto
- Opción de plan identificada, ya que las reglas de referencia cambian entre ellas
- Referencias y autorizaciones obtenidas antes del servicio
- Otro seguro de salud coordinado en el orden de pago correcto
Servicios de facturación a TRICARE Explained
TRICARE es el programa de salud para los miembros del servicio militar en activo, los militares retirados y sus familias, administrado por la Defense Health Agency (DHA). TRICARE opera varios tipos de plan, TRICARE Prime, TRICARE Select, TRICARE for Life y TRICARE Reserve Select, cada uno con requisitos de facturación, estructuras de red y reparto de costos distintos. La facturación a TRICARE exige la certificación del proveedor como TRICARE-authorized provider y el enrutamiento correcto de las reclamaciones a los contratistas regionales.
Medsure RCS gestiona la facturación a TRICARE para proveedores de Florida mediante la credencialización de proveedores adecuada como TRICARE-authorized providers, la identificación del tipo de plan y el envío de reclamaciones por el contratista regional de TRICARE. Nos encargamos de los requisitos de codificación propios de TRICARE y de la gestión de denegaciones administrativas de TRICARE. Nuestro servicio de facturación a TRICARE incluye credencialización de proveedores para la participación en la red de TRICARE. Todas las reclamaciones de TRICARE se envían por nuestro flujo de facturación médica con el enrutamiento propio de TRICARE y el control de los plazos de presentación.
How It Works: Step by Step
Verificación de la autorización de TRICARE
Se confirma el estatus del proveedor como proveedor certificado por TRICARE y se identifica el plan concreto de TRICARE del paciente, Prime, Select, TRICARE for Life o Reserve Select, ya que las reglas de facturación cambian según el tipo de plan.
Gestión de referencias y autorizaciones
TRICARE Prime exige referencias del Primary Care Manager para las visitas a especialistas. TRICARE Select es un programa de proveedores preferidos sin requisito de referencia pero con reglas de proveedores de red. Las referencias y autorizaciones se controlan para los tipos de plan aplicables.
Envío de reclamaciones a TRICARE
Las reclamaciones se envían por el contratista regional de TRICARE (actualmente WPS Government Health Administrators para la región East y Humana Military para la región South) con los códigos y formularios propios de TRICARE.
Gestión de denegaciones de TRICARE
Las denegaciones de TRICARE se revisan y se apelan por el proceso de apelación del contratista regional con documentación clínica y citas de la política de TRICARE.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
La precisión en el tipo de plan de TRICARE y el cumplimiento con el contratista regional llevan la aceptación en el primer envío por encima del 95%.
Todas las reclamaciones de TRICARE se envían con credenciales de proveedor de TRICARE correctamente autorizadas.
Prime, Select, TFL y Reserve Select se facturan por flujos de trabajo separados según sus requisitos propios.
Las reclamaciones se enrutan al contratista regional de TRICARE correcto según la ubicación del proveedor.
Common Mistakes in Servicios de facturación a TRICARE
Facturar a TRICARE sin la autorización del proveedor
Los proveedores deben estar autorizados por TRICARE para facturar a TRICARE como proveedores de red. Facturar sin la autorización de TRICARE termina en denegación. La participación en la red como TRICARE Authorized Provider es distinta de la credencialización estándar con aseguradoras comerciales.
Falta de referencia en TRICARE Prime
TRICARE Prime funciona como un HMO: los beneficiarios tienen un Primary Care Manager (PCM) y necesitan una referencia para las visitas a especialistas. Prestar servicios de especialidad a un afiliado de TRICARE Prime sin la referencia del PCM produce denegación o un reembolso reducido a tarifas de point-of-service.
Contratista regional equivocado
TRICARE divide el país en contratos regionales. Los proveedores de Florida usan contratistas regionales concretos según su ubicación geográfica. Enviar al contratista regional equivocado produce rechazo o reclamaciones mal dirigidas.
No facturar TRICARE for Life como secundaria
TRICARE for Life (TFL) es un complemento de Medicare para los militares retirados elegibles para Medicare. TFL siempre paga en segundo lugar, después de Medicare. Enviar reclamaciones de TFL antes de que Medicare adjudique, o intentar facturar TFL como primaria, termina en denegación. Medicare debe procesar la reclamación primero.
How Medsure RCS Manages Servicios de facturación a TRICARE
Facturación de TRICARE Prime y Select
Facturación de TRICARE Prime (HMO) y Select (PPO) con control de referencias para Prime y cumplimiento de red para Select.
Facturación de TRICARE for Life
Reclamaciones de TFL enviadas correctamente como facturación secundaria complementaria de Medicare, tras la adjudicación primaria de Medicare.
TRICARE Reserve Select
Facturación de miembros de la Reserva y la Guardia Nacional bajo TRICARE Reserve Select con verificación de la inscripción.
Gestión de reclamaciones por contratista regional
Reclamaciones enrutadas al contratista regional de TRICARE correcto (WPS o Humana Military) para los proveedores de Florida.
Autorización de proveedor de TRICARE
Apoyo en la autorización y la credencialización del proveedor en la red de TRICARE para establecer la elegibilidad de facturación.
Apelaciones de denegaciones de TRICARE
Denegaciones administrativas y clínicas de TRICARE apeladas por el proceso de apelación del contratista regional con documentación específica de la política.
Servicios de facturación a TRICARE, Frequently Asked Questions
Los proveedores deben solicitar la autorización de TRICARE a través de la Defense Health Agency. La participación en la red exige completar la solicitud de credencialización de TRICARE y cumplir sus estándares de credencialización. Ayudamos con la autorización de proveedor de TRICARE mediante nuestros servicios de credencialización. Sin la autorización de TRICARE, los proveedores solo pueden atender a beneficiarios de TRICARE a tarifas de point-of-service, que son un reembolso bastante más bajo.
TRICARE for Life es un complemento de Medicare para los militares retirados que son elegibles tanto para Medicare como para TRICARE. Siempre paga en segundo lugar, después de Medicare. El proveedor factura primero a Medicare y, tras la adjudicación de Medicare, el saldo restante (copago, deducible y coseguro) se envía a TRICARE for Life como secundaria. TFL suele cubrir la mayor parte o la totalidad del reparto de costos de Medicare.
Sí. TRICARE Prime funciona como un HMO. Los beneficiarios tienen un Primary Care Manager (PCM), ya sea un centro de tratamiento militar o un PCM civil. Las visitas a especialistas requieren una referencia del PCM. Sin ella, los beneficiarios de TRICARE Prime que buscan atención de especialidad son responsables de las tarifas de point-of-service, bastante más altas que las tarifas dentro de la red.
Los proveedores de Florida envían las reclamaciones de TRICARE al contratista regional de su área geográfica concreta. Actualmente, la región TRICARE East (que cubre Florida) la gestiona WPS Government Health Administrators para el procesamiento de reclamaciones. El acceso al portal de proveedores y el envío de reclamaciones van por la plataforma del contratista correspondiente. Gestionamos ese enrutamiento como parte de nuestro servicio de facturación a TRICARE.
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