La facturación hospitalaria y la facturación médica profesional son dos procesos distintos que operan bajo reglas diferentes, usan formularios de reclamación diferentes y se pagan con tarifarios diferentes. A muchos pacientes les sorprende recibir dos facturas separadas después de una visita al hospital: una del hospital por los cargos del centro y otra del médico por los servicios profesionales.
Entender las diferencias es importante para los proveedores que cambian de entorno de práctica, para los equipos de facturación que gestionan ambas fuentes de ingresos y para los administradores que evalúan los flujos de facturación después de la adquisición de un hospital. Nuestros servicios de facturación hospitalaria y nuestros servicios de facturación para médicos cubren ambos canales.
Formularios de reclamación: CMS-1500 frente a UB-04
Los servicios médicos y profesionales se facturan en el formulario de reclamación CMS-1500, que recoge los códigos de procedimiento individuales, los códigos de diagnóstico, la información del proveedor tratante y el lugar de servicio. La facturación institucional usa el formulario UB-04, que incluye revenue codes, condition codes, occurrence codes y value codes además de los códigos de procedimiento y de diagnóstico.
Metodologías de pago
Los servicios médicos se pagan normalmente según el Medicare Physician Fee Schedule (MPFS), que asigna una unidad de valor relativo (RVU) a cada código CPT. Los servicios hospitalarios ambulatorios se pagan bajo el Outpatient Prospective Payment System (OPPS). Las estancias hospitalarias de pacientes internados se pagan bajo el Inpatient Prospective Payment System (IPPS) mediante los Diagnosis Related Groups (DRG).
Conjuntos de códigos y revenue codes
Ambos tipos de facturación usan códigos CPT e ICD-10-CM. Las reclamaciones UB-04 requieren además revenue codes: códigos de cuatro dígitos que clasifican el tipo de servicio o de suministro, mantenidos por el National Uniform Billing Committee (NUBC). Nuestro equipo de servicios de facturación hospitalaria se encarga de la revisión de los revenue codes para los centros de Florida.
El lugar de servicio y su efecto en el reembolso
El POS 11 es un consultorio independiente; el POS 22 es un departamento hospitalario ambulatorio. CMS paga a los médicos honorarios profesionales más bajos en entornos de centro porque el centro recibe un pago aparte a través del OPPS. Facturar POS 11 por un servicio prestado en un departamento hospitalario ambulatorio genera un sobrepago que CMS puede recuperar mediante una auditoría. Nuestros servicios de facturación para médicos aseguran códigos de POS correctos en cada reclamación.
Key Takeaways
- La facturación médica profesional usa el CMS-1500; la facturación institucional usa el UB-04.
- El Medicare Physician Fee Schedule paga los servicios profesionales; el OPPS paga los servicios ambulatorios del centro hospitalario.
- Las reclamaciones UB-04 requieren revenue codes además de los códigos CPT e ICD-10.
- El código de lugar de servicio en el CMS-1500 afecta las tarifas de pago al médico en Medicare.
- Los pacientes reciben dos facturas por un encuentro hospitalario porque dos procesos de facturación distintos generan dos reclamaciones distintas.
Frequently Asked Questions
¿Qué es el paquete quirúrgico global?
El paquete quirúrgico global de Medicare agrupa la atención preoperatoria, el procedimiento quirúrgico y la atención postoperatoria en un solo pago. Los servicios prestados durante el periodo global que forman parte de la recuperación normal no pueden facturarse por separado.
¿Cómo afecta a la facturación la designación de departamento ambulatorio?
Los departamentos hospitalarios ambulatorios (HOPD) deben estar registrados ante CMS como departamentos provider-based. Los servicios prestados en un HOPD registrado se facturan bajo el NPI del hospital en un UB-04, mientras el médico factura por separado el componente profesional en un CMS-1500.
¿Qué son los condition codes en un UB-04?
Los condition codes son códigos de dos dígitos que se usan en las reclamaciones UB-04 para comunicar circunstancias específicas relacionadas con la reclamación, definidos por el National Uniform Billing Committee (NUBC). Nuestros servicios de facturación hospitalaria incluyen la revisión de los condition codes en cada reclamación institucional.