La facturation hospitalière et la facturation des médecins sont deux processus distincts, régis par des règles différentes, qui utilisent des formulaires de demande différents et sont payés selon des barèmes différents. Beaucoup de patients sont surpris de recevoir deux factures distinctes après un passage à l’hôpital : l’une de l’hôpital pour les frais d’établissement, l’autre du médecin pour les actes professionnels.
Comprendre ces différences est important pour les prestataires qui changent de cadre d’exercice, pour les équipes de facturation qui gèrent les deux flux de revenus, et pour les administrateurs qui évaluent les flux de facturation après le rachat d’un hôpital. Nos services de facturation hospitalière et nos services de facturation des médecins couvrent les deux canaux.
Les formulaires de demande : CMS-1500 et UB-04
Les actes médicaux et professionnels sont facturés sur le formulaire de demande CMS-1500, qui recueille les codes d’acte individuels, les codes de diagnostic, les informations sur le prestataire traitant et le lieu de prestation. La facturation d’établissement utilise le formulaire UB-04, qui comprend, en plus des codes d’acte et de diagnostic, des codes de recettes, des codes de condition, des codes d’occurrence et des codes de valeur.
Les méthodes de paiement
Les actes des médecins sont généralement payés selon le Medicare Physician Fee Schedule (MPFS), qui attribue une unité de valeur relative (RVU) à chaque code CPT. Les services hospitaliers externes sont payés dans le cadre de l’Outpatient Prospective Payment System (OPPS). Les séjours en hospitalisation complète sont payés dans le cadre de l’Inpatient Prospective Payment System (IPPS), au moyen des Diagnosis Related Groups (DRG).
Les jeux de codes et les codes de recettes
Les deux types de facturation utilisent les codes CPT et ICD-10-CM. Les demandes UB-04 exigent en plus des codes de recettes : des codes à quatre chiffres qui classent le type de service ou de fourniture, tenus par le National Uniform Billing Committee (NUBC). Notre équipe de facturation hospitalière prend en charge la revue des codes de recettes pour les établissements de Floride.
Le lieu de prestation et son effet sur le remboursement
Le POS 11 désigne un cabinet indépendant ; le POS 22, un service hospitalier de consultations externes. CMS paie aux médecins des honoraires professionnels plus faibles en cadre d’établissement, parce que l’établissement reçoit un paiement distinct au titre de l’OPPS. Facturer en POS 11 un service dispensé dans un service hospitalier de consultations externes crée un trop-perçu que CMS peut récupérer par audit. Nos services de facturation des médecins garantissent des codes POS corrects sur chaque demande.
Key Takeaways
- La facturation des médecins utilise le CMS-1500 ; la facturation d’établissement utilise l’UB-04.
- Le Medicare Physician Fee Schedule paie les actes professionnels ; l’OPPS paie les services hospitaliers externes d’établissement.
- Les demandes UB-04 exigent des codes de recettes en plus des codes CPT et ICD-10.
- Le code de lieu de prestation porté sur le CMS-1500 influe sur les tarifs de paiement des médecins pour Medicare.
- Les patients reçoivent deux factures après un passage à l’hôpital parce que deux processus de facturation distincts génèrent deux demandes distinctes.
Frequently Asked Questions
Qu’est-ce qu’un forfait chirurgical global ?
Le forfait chirurgical global de Medicare regroupe en un paiement unique les soins préopératoires, l’acte chirurgical et les soins postopératoires. Les services dispensés pendant la période globale qui relèvent d’une convalescence normale ne peuvent pas être facturés séparément.
Quel effet la qualification de service de consultations externes a-t-elle sur la facturation ?
Les services hospitaliers de consultations externes (HOPD) doivent être enregistrés auprès de CMS comme services rattachés à l’établissement. Les services rendus dans un HOPD enregistré sont facturés sous le NPI de l’hôpital sur un UB-04, le médecin facturant séparément la composante professionnelle sur un CMS-1500.
Que sont les codes de condition sur un UB-04 ?
Les codes de condition sont des codes à deux chiffres utilisés sur les demandes UB-04 pour signaler des circonstances particulières liées à la demande, définis par le National Uniform Billing Committee (NUBC). Nos services de facturation hospitalière comprennent la revue des codes de condition sur chaque demande d’établissement.