Audit de codage médical
Audit de codage confrontant la documentation aux codes envoyés : sur-codage, sous-codage, taux d’erreur par codeur et plan de formation ciblé.
Ce que mesure un audit de codage
Un audit de codage confronte ce que le dossier documente à ce qui a été codé et facturé. Il repère à la fois l’exposition au sur-codage et le sous-codage qui réduit discrètement les revenus, puis rend compte des schémas plutôt que des seules erreurs isolées.
- Documentation confrontée aux codes réellement envoyés
- Exposition au sur-codage et perte par sous-codage repérées toutes les deux
- Schémas présentés par prestataire et par famille de codes
- Conclusions transformées en consignes de documentation précises
Audit de codage médical Explained
Un audit de codage médical est un examen structuré des demandes codées au regard de la documentation clinique sous-jacente, destiné à évaluer l’exactitude, la conformité et l’exhaustivité. Il repère le sous-codage, le sur-codage, les attributions de codes non justifiées et les insuffisances de documentation qui agissent à la fois sur les revenus et sur l’exposition de conformité. Les audits de codage peuvent être menés avant facturation (prospectifs) pour repérer les erreurs avant l’envoi, ou de façon rétrospective pour évaluer les schémas de codage passés. Pour une évaluation plus large couvrant aussi les flux de facturation, voir notre audit du cycle de revenus.
Medsure RCS mène des audits de codage aussi bien en missions ponctuelles que dans le cadre de programmes mensuels de qualité de codage. Nos conclusions sont rattachées directement à la documentation et à des règles de codage précises, et non à des observations générales, pour que les prestataires et les codeurs comprennent exactement ce qui doit changer et pourquoi. Les résultats d’audit alimentent directement notre programme de conformité du codage médical et, le cas échéant, les flux de gestion des refus, pour récupérer les demandes sous-codées dans les délais de dépôt. Les résultats d’un audit de codage nourrissent en parallèle un audit de facturation médicale destiné à traiter les erreurs de facturation en aval qui trouvent leur origine au niveau du codage.
How It Works: Step by Step
Choix de l’échantillon d’audit
Un échantillon représentatif de demandes est retenu par période, prestataire, type de service ou assureur, selon les objectifs de l’audit et les zones de risque.
Comparaison de la documentation et des codes
Les codes CPT, ICD-10-CM et les modificateurs de chaque demande sont confrontés à la documentation clinique pour vérifier que chaque code attribué est justifié.
Classement des erreurs et calcul des taux
Les erreurs repérées sont classées par type d’erreur et par code, et les taux d’erreur sont calculés par prestataire, type de service et catégorie de codes.
Rapport d’audit et plan de formation
Les résultats sont réunis dans un rapport par codeur et par prestataire, avec des conclusions précises, un taux d’erreur calculé et un plan de formation au codage.
The Impact of Accurate Coding
La norme sectorielle d’exactitude du codage est de 95 pour cent ou plus ; nos audits mesurent et suivent la progression vers cette référence.
Les audits avant facturation repèrent les erreurs avant qu’elles n’atteignent les assureurs, ce qui évite les refus et les problèmes de conformité.
Les conclusions d’audit sont rendues pour chaque codeur, afin de cibler la formation là où elle est réellement nécessaire.
Les audits repèrent les demandes sous-codées dont des revenus supplémentaires peuvent être récupérés par des envois corrigés.
Common Mistakes in Audit de codage médical
N’auditer que les codes de niveau élevé à la recherche de sur-codage
Les audits à sens unique qui ne cherchent que les consultations sur-codées passent à côté du sous-codage, tout aussi problématique pour les revenus. Un audit de codage complet doit évaluer l’exactitude dans les deux sens.
Ne pas citer de références de règles précises dans les conclusions
Des conclusions d’audit qui signalent des erreurs sans citer la règle de codage, la LCD ou l’exigence documentaire précise qui a été enfreinte ne donnent aux codeurs aucune information exploitable pour progresser.
N’auditer qu’une fois par an sans suivi continu
Un audit annuel montre où en était le codage par le passé. Des audits ponctuels trimestriels ou mensuels, avec un retour rapide, sont nécessaires pour maintenir la qualité du codage et repérer les problèmes naissants avant qu’ils ne s’accumulent.
Utiliser les résultats d’audit pour sanctionner plutôt que pour former
Les codeurs qui craignent des conséquences punitives après un audit posent moins de questions et signalent moins leurs doutes sur les attributions de codes difficiles. Un programme d’audit doit être présenté comme un outil d’amélioration de la qualité, pas comme un instrument de gestion de la performance.
How Medsure RCS Manages Audit de codage médical
Audits prospectifs avant facturation
Nous examinons les demandes codées avant l’envoi pour repérer les erreurs tant qu’elles sont encore corrigeables, ce qui évite les refus et supprime le besoin d’envois de demandes corrigées.
Évaluation rétrospective de l’exactitude
Des échantillons de demandes passées sont confrontés à la documentation pour évaluer le taux d’exactitude global, repérer les schémas et chiffrer l’impact des erreurs identifiées sur les revenus.
Rapports de performance par codeur et par prestataire
Les conclusions sont rendues au niveau de chaque codeur et de chaque prestataire, avec les taux d’erreur précis, la répartition par type d’erreur et des recommandations de formation ciblées.
Élaboration d’un programme de formation au codage
Les conclusions d’audit alimentent un plan de formation au codage structuré, avec des ressources ciblées sur les types d’erreur repérés, les règles propres à la spécialité et des recommandations d’amélioration de la documentation.
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Audit de codage médical, Frequently Asked Questions
La bonne pratique est un audit d’un échantillon avant facturation chaque mois pour chaque codeur et un audit rétrospectif complet au moins une fois par an. Les cabinets aux codeurs nouveaux, aux taux de refus élevés ou récemment visés par un assureur ont intérêt à auditer plus souvent.
Les normes sectorielles indiquent une cible d’exactitude de 95 pour cent ou plus. Un taux d’erreur supérieur à 5 pour cent signale des problèmes de codage systémiques appelant une formation et une correction de processus immédiates.
Oui. Le sous-codage est aussi fréquent que le sur-codage et se repère en comparant les niveaux codés aux niveaux que la documentation justifie. Les audits trouvent souvent des possibilités de récupération importantes, par des envois corrigés de demandes sous-codées encore dans les délais de dépôt.
Une erreur de codage signifie qu’un mauvais code a été retenu malgré une documentation suffisante. Une insuffisance de documentation signifie que la documentation ne justifie pas le niveau de précision ou de complexité que le prestataire entendait facturer. Les deux exigent une correction, mais l’action corrective diffère.
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