Services de facturation en médecine d’urgence

Pourquoi la facturation des urgences est différente

What should I know about pourquoi la facturation des urgences est différente?

La facturation d’un service d’urgence part d’une prémisse différente de celle d’un cabinet : le patient n’a pas choisi le prestataire, l’assureur n’a pas approuvé la visite à l’avance, et le passage est coté sur la seule complexité de la décision médicale. Depuis 2023, les codes E/M des urgences sont choisis sur la décision médicale, et non sur l’anamnèse et l’examen, donc le dossier doit montrer le raisonnement plutôt que la liste de contrôle. Ajoutez des demandes établissement et professionnelles qui circulent sur deux voies distinctes, des décisions d’observation prises à 2 heures du matin, et un statut hors réseau auquel le patient n’a jamais consenti : la spécialité a besoin de son propre flux de services de facturation médicale plutôt que d’un flux général.

Cotation E/M de 99281 à 99285

What should I know about cotation E/M de 99281 à 99285?

• 99281 est le seul niveau qui peut ne pas exiger la présence d’un médecin ou d’un autre professionnel de santé qualifié, la décision médicale ne s’y applique donc pas.
• 99282 exige une anamnèse et ou un examen médicalement appropriés et une décision médicale simple. 99283 exige une décision médicale de faible complexité, 99284 modérée et 99285 élevée.
• Depuis la révision de 2023, le niveau est déterminé par la seule décision médicale. Une documentation qui énumère les éléments d’anamnèse et d’examen sans montrer les problèmes traités, les données examinées et le risque lié à la prise en charge ne justifie pas le niveau.
• Nos codeurs cotent à partir des trois éléments de la décision médicale tels qu’ils sont documentés, puis vérifient que le diagnostic et l’orientation se confirment mutuellement. La cotation est détaillée sous codage E/M.

Refus fondés sur le critère de la personne prudente

What should I know about refus fondés sur le critère de la personne prudente?

Les assureurs refusent rétrospectivement les demandes d’urgence en soutenant que le diagnostic final n’était pas une urgence. La loi de Floride définit une condition médicale d’urgence par les symptômes présentés, comme une condition se manifestant par des symptômes aigus d’une gravité suffisante, pouvant inclure une douleur intense, telle que l’absence de soins immédiats pourrait raisonnablement mettre gravement en danger la santé du patient. C’est un critère fondé sur les symptômes présentés, pas sur le diagnostic de sortie, et les HMO de Floride ne peuvent pas exiger d’autorisation préalable pour les soins d’urgence. Nos dossiers de recours s’ouvrent sur la note de triage, le motif de consultation et les constantes vitales à l’arrivée, car c’est là-dessus que la norme repose. Le flux passe par la gestion des refus.

Règles hors réseau et facturation du solde en Floride

What should I know about règles hors réseau et facturation du solde en Floride?

• Selon le Florida Statute 627.64194, l’assureur est seul redevable du paiement dû à un prestataire non participant pour des soins d’urgence couverts, conformément aux conditions de couverture du contrat.
• L’assuré n’est redevable envers le prestataire d’urgence non participant de rien d’autre que les tickets modérateurs, la coassurance et les franchises applicables.
• Le prestataire non participant ne peut ni percevoir ni tenter de percevoir auprès de l’assuré un montant excédant ces participations, directement ou indirectement.
• Un assureur ne peut imposer une coassurance, un ticket modérateur ou des limites de prestations à un prestataire non participant que si la même exigence s’applique à un prestataire participant.
• En pratique, le litige sur le montant autorisé oppose le groupe et le régime. Les relevés adressés au patient pour des soins d’urgence hors réseau se limitent à sa participation, et notre facturation patient le reflète.

Notre processus de facturation aux urgences

What should I know about notre processus de facturation aux urgences?

• Les dossiers sont cotés à partir de la décision médicale par des codeurs qui ne travaillent que la médecine d’urgence, avec un rapprochement des demandes établissement et professionnelles pour que les deux racontent la même histoire.
• Les refus fondés sur le critère de la personne prudente sont suivis comme une catégorie de refus à part et contestés avec le relevé des symptômes présentés, pas avec le diagnostic final.
• Les demandes hors réseau sont tarifées et poursuivies auprès du régime en vertu du statut de Floride, la part du patient restant limitée à sa participation.
• Le temps d’observation et de soins critiques est relevé dans le dossier pour que le passage ne soit pas sous-facturé au niveau de la consultation initiale.
• Le reporting mensuel montre la répartition des niveaux, le taux de refus par assureur et les délais de paiement, pour que le groupe voie une dérive de cotation avant l’assureur. Cela fait partie de notre programme de facturation médicale par spécialité.