Services de facturation pour cliniques de santé rurale (RHC)

Comment fonctionne la facturation RHC

What should I know about comment fonctionne la facturation RHC?

Une clinique de santé rurale n’est pas payée comme un cabinet médical. Medicare verse un tarif tout compris par visite qualifiante plutôt qu’un honoraire par ligne de service, la demande part sur un formulaire institutionnel, et le paiement est rapproché du rapport de coûts en fin d’exercice. Cette structure change les questions de facturation : une visite qualifiante a-t-elle eu lieu, a-t-elle été facturée une seule fois, et le rapport de coûts reflète-t-il ce qui a été facturé. Les cliniques qui font passer leurs demandes RHC par un processus de services de facturation médicale classique perdent de l’argent à chacun de ces points.

Le tarif tout compris expliqué

What should I know about le tarif tout compris expliqué?

• Medicare paie aux RHC un tarif groupé tout compris pour chaque visite qualifiante, qui couvre les soins primaires et les services préventifs rendus par un praticien RHC lors de cette rencontre.
• Le paiement Part B correspond à 80 pour cent du tarif tout compris, dans la limite d’un plafond par visite, le patient restant redevable de la coassurance.
• Pour l’année civile 2026, le plafond de paiement légal national est de 165 dollars par visite. Les RHC rattachées à un établissement qui remplissent les conditions légales appliquent un calcul du montant le plus élevé par rapport à leur plafond antérieur majoré du Medicare Economic Index des soins primaires.
• Comme le tarif est par visite, ajouter des lignes de service à une demande n’ajoute pas de paiement. Relever chaque visite qualifiante, si.

Les visites qualifiantes

What should I know about les visites qualifiantes?

Une visite qualifiante est une rencontre en présentiel médicalement nécessaire entre un patient Medicare et un praticien RHC, ou une visite préventive qualifiée. Plusieurs rencontres en présentiel médicalement nécessaires avec un praticien RHC le même jour sont payables comme une seule visite, sauf si le patient, après la première visite, subit une maladie ou une blessure qui exige une visite distincte. Les rencontres avec le seul personnel infirmier, les appels téléphoniques et les services accessoires à une visite ne génèrent pas leur propre paiement tout compris. Nous auditons l’agenda face aux demandes chaque mois, pour que chaque visite qualifiante soit facturée une fois et que rien qui échoue au critère ne soit facturé.

Le UB-04 pour les RHC

What should I know about le UB-04 pour les RHC?

• Les demandes RHC sont envoyées sur le formulaire de demande institutionnel avec le type de facture 71x, et non sur le CMS-1500 professionnel.
• La visite est déclarée avec le revenue code de lieu de soins approprié de la série 052x, les codes HCPCS des services rendus figurant sur la demande.
• Les services préventifs, comme l’examen physique préventif initial, sont déclarés avec leur code HCPCS à côté du revenue code 052x sur la même demande 71x.
• Les services qui ne sont pas des services RHC, comme certaines composantes techniques, sont sortis du forfait et facturés séparément selon les règles qui leur sont propres, et c’est là que les cliniques double-facturent le plus souvent ou laissent des revenus non facturés. Voir facturation Medicare pour les règles de sortie de forfait que nous appliquons.

Refus RHC fréquents

What should I know about refus RHC fréquents?

• Deux visites facturées le même jour sans maladie ou blessure distincte documentée après la première visite. La seconde est refusée comme doublon.
• Une visite facturée sans rencontre en présentiel qualifiante avec un praticien RHC, par exemple une visite infirmière ou un suivi téléphonique.
• Mauvais formulaire de demande ou mauvais type de facture, en général dans une clinique qui exploite aussi un cabinet médical et route les rencontres RHC par le système de facturation professionnel.
• Services non RHC laissés à l’intérieur de la demande tout compris au lieu d’être facturés séparément, ou facturés séparément tout en y étant inclus, ce qui produit une récupération.
• Écarts avec le rapport de coûts au moment du règlement, lorsque les visites facturées ne se rapprochent pas des visites comptées. Les refus sont traités par la gestion des refus puis rapprochés du rapport.