Services de facturation en dialyse et ESRD

Vue d’ensemble de la facturation ESRD

What should I know about vue d’ensemble de la facturation ESRD?

La facturation de la dialyse suit deux voies distinctes. L’établissement reçoit un forfait groupé par traitement au titre du système de paiement prospectif ESRD pour la dialyse elle-même, y compris les médicaments, les analyses de laboratoire et les fournitures liées à la dialyse d’entretien. Le médecin ou le praticien qui prend en charge le patient est payé séparément, une fois par mois civil, au titre du paiement de capitation mensuel. Se tromper sur l’une ou l’autre voie produit généralement des récupérations plutôt que de simples refus, car le paiement a le plus souvent déjà été effectué au moment où un nombre de visites ou un lieu de dialyse est remis en question. Les deux voies sont facturées par des entités différentes sur des types de demandes différents, ce qui explique qu’un centre de dialyse et un groupe de néphrologie puissent tous deux être clients pour le même patient. Le volet cabinet du même groupe relève de la facturation en néphrologie.

Paiements de capitation mensuels

What should I know about paiements de capitation mensuels?

• Un seul service de capitation mensuel est déclaré par patient et par mois civil. Le premier mois de dialyse, le mois court de la date de début des traitements à la fin de ce mois civil.
• La demande est envoyée par le médecin ou le praticien qui réalise l’évaluation complète, établit le plan de soins et assure la prise en charge continue, même lorsque des associés ou des praticiens salariés assurent une partie des visites.
• Lorsqu’un infirmier praticien, un infirmier clinicien spécialisé ou un assistant médical réalise l’évaluation complète et fixe le plan de soins, le service mensuel est envoyé sous son nom.
• Les visites doivent être en présentiel et assurées par un médecin, un infirmier clinicien spécialisé, un infirmier praticien ou un assistant médical. Chaque visite du mois exige sa propre note signée.
• La capitation est versée au médecin gestionnaire désigné, que le patient dialyse à domicile ou dans un établissement agréé. Le lieu change le code déclaré, pas le destinataire du paiement.

Codage de la série 90960

What should I know about codage de la série 90960?

Les codes mensuels dépendent de l’âge et du nombre de visites, et l’âge retenu est celui du patient à la fin du mois. Pour les patients de 20 ans et plus qui dialysent en centre, le 90960 déclare quatre visites en présentiel ou plus, le 90961 deux à trois visites, et le 90962 une visite. Les patients de moins de 20 ans relèvent des codes par tranche d’âge correspondants, de 90951 à 90959. Les patients en dialyse à domicile sont déclarés une fois par mois avec 90963 à 90966. Les mois partiels sont déclarés par jour avec 90967 à 90970 et le nombre de jours en unités : un patient qui a dialysé à domicile pendant 14 jours puis a été hospitalisé le reste du mois est déclaré avec 14 unités du code journalier correspondant à son âge. Un seul code de la plage 90951 à 90966 est payé par mois, quel que soit le nombre de médecins ayant vu le patient. Notre équipe de codage médical attribue le code à partir des notes de visite signées, jamais à partir de l’agenda des rendez-vous.

Demandes de dialyse : établissement et professionnel

What should I know about demandes de dialyse : établissement et professionnel?

• Demande établissement : le centre de dialyse facture sur le type de facture institutionnel 72x au titre du système de paiement prospectif ESRD. Le paiement est un tarif groupé par traitement qui couvre la séance et les médicaments, analyses de laboratoire et fournitures associés. Le condition code 84 distingue une demande ESRD d’une demande pour insuffisance rénale aiguë.
• Demande professionnelle : le médecin ou le praticien gestionnaire facture le code de capitation mensuel sur une demande professionnelle, l’âge du patient et le nombre de visites documentées déterminant le choix du code.
• La dialyse en hospitalisation relève de la Part A et suit les règles de paiement hospitalier, si bien que les journées d’hospitalisation sont traitées autrement que les mois ambulatoires. Lorsque l’établissement est un hôpital, ce volet relève des services de facturation hospitalière.
• Les services qui sortent du forfait de l’établissement et du forfait de capitation mensuel peuvent encore être facturés séparément lorsqu’ils sont documentés. Les repérer sans facturer un élément déjà groupé constitue le travail de rapprochement.
• Les deux voies suivent d’abord les règles de facturation Medicare, puis les variantes appliquées par les régimes commerciaux et Medicaid managed care.

Prévention des refus

What should I know about prévention des refus?

• Rapprocher le registre de traitement de la demande chaque mois. Le nombre de visites porté sur la demande doit correspondre à des notes de présentiel signées, pas à l’agenda. Quatre visites ou plus par mois est un thème de contrôle des Recovery Audit Contractors, donc le 90960 en particulier exige que chaque note soit au dossier avant l’envoi.
• Suivre les changements de lieu au fil de l’eau. Un patient qui passe de la dialyse à domicile à la dialyse en centre change de famille de codes pour ce mois-là, et facturer à partir d’une liste de patients figée conduit à l’erreur.
• Ajuster pour les hospitalisations. Les journées d’hospitalisation ne sont pas des journées de capitation ambulatoire, et un code de mois complet sur un mois partiel est une récupération annoncée.
• Ne jamais ajouter de signature tardive. Medicare exige des ordonnances signées et une note signée pour chaque visite. Une signature manquante se traite par la procédure d’attestation, pas en antidatant le dossier.
• Traiter les refus liés au nombre de visites et au lieu de dialyse avec le relevé de traitement joint, via la gestion des refus, plutôt que de renvoyer la même demande.