La gestion des refus est le processus qui consiste à repérer, analyser et résoudre les refus de demandes d’assurance afin de récupérer des revenus qui seraient sinon perdus. Les cabinets qui ne font que de la gestion réactive des refus courent toujours après leur retard. Ceux qui intègrent une gestion proactive des refus à leur fonctionnement obtiennent une amélioration régulière et cumulative de leur performance financière.
Les bonnes pratiques de ce guide portent sur la façon de catégoriser les refus, de hiérarchiser les recours et sur les changements de fond qui font baisser les taux de refus à venir. Nos services de gestion des refus mettent en œuvre toutes ces pratiques pour les prestataires de soins de Floride.
Catégoriser chaque refus avant de le traiter
Avant de traiter une demande refusée, catégorisez-la par code de motif de refus, par assureur, par montant et selon qu’elle est corrigible ou irrécupérable. Un refus irrécupérable (délai d’envoi dépassé, service explicitement exclu, patient non admissible sans voie de recours) doit être passé en perte immédiatement et sa cause racine corrigée. Un refus corrigible doit être hiérarchisé par montant. Un refus contestable (une décision de nécessité médicale qui contredit les éléments cliniques) doit rejoindre la file de nos recours contre les refus d’assurance, avec les pièces justificatives.
Cadre de hiérarchisation des recours
- Priorité 1 : les refus corrigibles de montant élevé encore dans le délai de recours, traités immédiatement par notre équipe de gestion des refus.
- Priorité 2 : les refus de nécessité médicale de montant élevé appuyés sur des éléments cliniques solides, orientés vers nos spécialistes des recours auprès des assurances.
- Priorité 3 : les refus corrigibles de montant moyen qui peuvent être renvoyés comme demandes propres par la chambre de compensation.
- Priorité 4 : les refus corrigibles de faible montant ; à traiter par lots quand c’est possible.
- À ne pas traiter : les refus irrécupérables, les refus en doublon déjà résolus et les refus hors délai de recours.
Des stratégies de refus propres à chaque assureur
Les assureurs refusent pour des motifs différents et à des taux différents. Les refus Medicare portent souvent sur la nécessité médicale ou relèvent des LCD. Les refus Florida Medicaid concernent fréquemment l’admissibilité et l’autorisation. Les refus des assureurs commerciaux varient selon le régime et la politique clinique. Bâtir des manuels de refus propres à chaque assureur est le cœur de nos services de facturation par assureur.
Utiliser les données de refus pour corriger l’amont
Un journal des refus qui consigne le code de motif, l’assureur, le type de service et la date de service est le socle d’une gestion proactive des refus. Passez le journal en revue chaque mois et calculez le taux de refus par catégorie. Toute catégorie qui représente plus de 10 pour cent des refus mérite une recherche de cause racine. Les causes racines remontent presque toujours à un trou dans un flux de travail en amont : une vérification d’admissibilité oubliée, un processus de PA qui ne couvre pas tous les services concernés, ou un écart d’accréditation avec un assureur précis. Notre plateforme de rapports et analyses RCM fait remonter ces schémas automatiquement.
Key Takeaways
- Catégorisez les refus comme corrigibles, contestables ou irrécupérables avant d’y consacrer du temps de personnel.
- Hiérarchisez les recours par montant et par probabilité de récupération, et non par date de refus.
- Des manuels de refus propres à chaque assureur réduisent le temps passé par refus et améliorent la constance du traitement.
- Un journal des refus passé en revue chaque mois est le principal outil pour repérer les trous de processus en amont.
- La prévention proactive des refus, par la vérification d’admissibilité et la gestion des autorisations préalables, est plus efficace qu’un volume de recours réactif.
Frequently Asked Questions
De combien de temps dispose-t-on pour contester une demande refusée ?
Les demandes de redétermination Medicare Part B doivent être déposées dans les 120 jours suivant la décision initiale. Les délais de recours des assureurs commerciaux vont en général de 60 à 180 jours. Manquer le délai de recours fait perdre tout droit à récupérer le paiement. Notre équipe de gestion des refus suit tous les délais de recours, assureur par assureur.
Qu’est-ce qu’un examen entre pairs et quand faut-il en demander un ?
Un examen entre pairs est un entretien clinique direct entre le prestataire traitant et le directeur médical de l’assureur, demandé après un refus pour nécessité médicale. La plupart des assureurs exigent que la demande soit faite dans les 5 à 10 jours ouvrés suivant le refus. Notre équipe de recours contre les refus d’assurance repère les occasions d’examen entre pairs et en coordonne la programmation.
Quel pourcentage des demandes refusées faut-il contester ?
Tous les refus corrigibles et contestables de montant suffisant doivent être traités. Pour la plupart des cabinets, environ 60 à 70 pour cent des demandes refusées sont corrigibles ou contestables. Nos services de gestion des refus poursuivent chaque refus récupérable et en restituent les résultats dans les analyses RCM mensuelles.