Jesyon refi se pwosesis pou idantifye, analize epi rezoud refi reklamasyon asirans pou rekipere revni ki ta pèdi otreman. Kabinè ki fè sèlman yon jesyon refi reyaktif toujou ap kouri dèyè. Kabinè ki mete yon jesyon refi pwoaktif nan operasyon yo wè yon amelyorasyon konstan ki akimile nan pèfòmans finansye yo.
Bon pratik nan gid sa a trete kijan pou klase refi yo, kijan pou mete apèl yo an priyorite, ak ki chanjman sistemik ki redwi to refi yo nan lavni. Sèvis jesyon refi nou yo aplike tout pratik sa yo pou pwofesyonèl sante Florid yo.
Klase chak refi anvan ou travay li
Anvan ou travay sou yon reklamasyon ki refize, klase l selon kòd rezon refi a, asirans lan, valè an dola a, ak si li korijab oswa si li pa ka rekipere. Yon refi ou pa ka rekipere (delè soumisyon rate, sèvis ki eksklu klèman, pasyan ki pa kalifye san okenn chemen apèl) dwe anile touswit epi kòz rasin lan korije. Yon refi ki korijab dwe mete an priyorite selon valè an dola a. Yon refi ou ka konteste (yon desizyon nesesite medikal ki an konfli ak prèv klinik yo) dwe ale nan ranje apèl refi asirans nou an ak dokimantasyon sipò.
Kad priyorite apèl yo
- Priyorite 1: Refi korijab ki gen gwo valè an dola andedan fenèt apèl la, ekip jesyon refi nou an travay yo touswit.
- Priyorite 2: Refi nesesite medikal ki gen gwo valè an dola ak prèv klinik solid, yo voye yo bay espesyalis apèl asirans nou yo.
- Priyorite 3: Refi korijab ki gen valè mwayen an dola yo ka voye ankò kòm reklamasyon pwòp atravè chanm konpansasyon an.
- Priyorite 4: Refi ki gen ti valè an dola epi ki korijab; trete yo an lo lè sa posib.
- Pa travay: Refi ou pa ka rekipere, refi an doub ki deja rezoud, oswa refi ki deyò fenèt apèl la.
Estrateji refi ki pwòp ak chak asirans
Asirans diferan refize pou rezon diferan nan to diferan. Refi Medicare yo souvan gen rapò ak nesesite medikal oswa ak LCD. Refi Florida Medicaid yo souvan enplike pwoblèm kalifikasyon ak otorizasyon. Refi asirans komèsyal yo varye selon plan an ak politik klinik la. Bati manyèl refi ki pwòp ak chak asirans se nannan sèvis faktirasyon pa asirans nou yo.
Itilize done refi yo pou korije pwoblèm nan sous la
Yon rejis refi ki kapte kòd rezon, asirans, kalite sèvis ak dat sèvis se fondasyon yon jesyon refi pwoaktif. Revize rejis la chak mwa epi kalkile to refi a pa kategori. Nenpòt kategori ki reprezante plis pase 10 pousan nan refi yo merite yon envestigasyon kòz rasin. Kòz rasin yo prèske toujou tounen nan yon twou nan flux devan an: yon kontwòl kalifikasyon ki rate, yon pwosesis PA ki pa pran tout sèvis yo mande yo, oswa yon twou akreditasyon ak yon asirans espesifik. Platfòm rapò ak analiz RCM nou an fè modèl sa yo parèt otomatikman.
Key Takeaways
- Klase refi yo kòm korijab, kòm sa ou ka konteste, oswa kòm sa ou pa ka rekipere anvan ou angaje tan anplwaye pou travay yo.
- Mete apèl yo an priyorite selon valè an dola ak chans pou rekipere, pa selon dat refi a.
- Manyèl refi ki pwòp ak chak asirans redwi tan pa refi epi yo amelyore konsistans lan.
- Yon rejis refi ou revize chak mwa se prensipal zouti a pou idantifye twou pwosesis nan devan an.
- Prevansyon refi pwoaktif, atravè verifikasyon kalifikasyon ak jesyon otorizasyon davans, pi efikas pase yon volim apèl reyaktif.
Frequently Asked Questions
Konbyen tan ou genyen pou fè apèl sou yon reklamasyon ki refize?
Demann rekonsiderasyon Medicare Part B dwe depoze andedan 120 jou apati premye desizyon an. Fenèt apèl asirans komèsyal yo anjeneral soti 60 a 180 jou. Rate delè apèl la fè ou pèdi tout dwa pou rekipere peman an. Ekip jesyon refi nou an swiv tout delè apèl yo nan chak asirans.
Kisa yon revizyon ant kòlèg ye epi kilè pou mande youn?
Yon revizyon ant kòlèg se yon konvèsasyon klinik dirèk ant pwofesyonèl sante k ap trete a ak direktè medikal asirans lan, yo mande l apre yon refi nesesite medikal. Pifò asirans mande demann lan andedan 5 a 10 jou ouvrab apre refi a. Ekip apèl refi asirans nou an idantifye opòtinite revizyon ant kòlèg epi li kowòdone pwogramasyon an.
Ki pousantaj reklamasyon ki refize ki dwe fè objè yon apèl?
Tout refi ki korijab ak tout refi ou ka konteste ki gen ase valè an dola dwe travay. Pou pifò kabinè, anviwon 60 a 70 pousan reklamasyon ki refize yo korijab oswa yo ka fè apèl sou yo. Sèvis jesyon refi nou yo pouswiv chak refi ou ka rekipere epi yo rapòte rezilta yo atravè analiz RCM chak mwa.