Refi reklamasyon se mezi ki pi dirèk la pou echèk yon sik faktirasyon. Chak refi reprezante yon sèvis yo te bay, yo te dokimante epi yo te kodifye kòrèkteman men ki pa t pwodui peman nan premye soumisyon an. Depans lan pa sèlman revni ki pran reta oswa ki pèdi a, se tou tan anplwaye a ki nesesè pou envestige, korije epi voye ankò oswa fè apèl. Sèvis jesyon refi nou yo ka retire chay sa a sou do ekip ou a.
Pifò refi ka evite. Done endistri yo montre toutan ke 60 a 90 pousan refi reklamasyon yo soti nan pwoblèm nan devan an yo te ka pran anvan yo soumèt reklamasyon an. Yon pwogram prevansyon refi ki sistematik atake twou sa yo nan devan an olye de envesti anpil nan travay apèl nan dèyè a.
Kòz ki pi komen yo pou refi reklamasyon
- Kouvèti asirans ki manke oswa ki pa aktif nan dat sèvis la, yon bagay ou ka evite ak verifikasyon kalifikasyon an tan reyèl.
- Sèvis yo bay san otorizasyon davans yo te mande a.
- Erè nan enfòmasyon demografik oswa enfòmasyon kalifikasyon pasyan an sou reklamasyon an.
- Konbinezon kòd pwosedi oswa kòd dyagnostik ki pa kòrèk epi ki pa respekte kritè nesesite medikal, gade sèvis odit kodaj medikal nou yo.
- Delè soumisyon yo rate paske reklamasyon an te soumèt twò lan.
- Soumisyon reklamasyon an doub ki soti nan erè lè yo voye reklamasyon an ankò.
- Pwoblèm akreditasyon oswa estati rezo pwofesyonèl sante a, gade sèvis akreditasyon pwofesyonèl sante.
- Enfòmasyon referans oswa kowòdinasyon benefis ki manke.
Prevansyon nan devan an: kalifikasyon ak otorizasyon
Verifikasyon kalifikasyon dwe fèt pou chak pasyan anvan randevou a, pa nan resepsyon an. Kontwòl an tan reyèl konfime kouvèti aktif, limit benefis, montan kopeman, estati franchiz, ak si yon referans oswa yon otorizasyon davans nesesè. Jesyon otorizasyon dwe gen ladan swiv otorizasyon k ap tann, konfime apwobasyon an anvan sèvis yo bay, epi dokimante nimewo otorizasyon an sou reklamasyon an. De etap sa yo pou kont yo elimine majorite refi ki ka evite yo.
Netwayaj reklamasyon ak kontwòl koreksyon
Yon netwayè reklamasyon fè kontwòl otomatik sou reklamasyon an anvan yo transmèt li bay asirans lan. Netwayè ki byen konfigire pran erè nan konbinezon kòd, chan obligatwa ki manke, kòd kote sèvis la fèt ki pa kòrèk, ak pwoblèm modifikatè. Solisyon chanm konpansasyon nou yo gen ladan yon netwayaj ki pran erè yo anvan yo rive kay asirans lan. Reklamasyon ki pase netwayaj la gen yon to akseptasyon nan premye pasaj ki pi wo anpil.
Swiv refi yo pou jwenn kòz rasin yo
Prevansyon refi mande pou ou konprann ki rezon refi k ap repete. Yon rejis refi ki klase chak refi pa kòd rezon, pa asirans, pa pwofesyonèl sante ak pa kalite sèvis pèmèt ou wè modèl yo. Si menm rezon refi a reprezante plis pase 10 pousan nan volim ou an, gen yon pwoblèm sistemik nan flux la ki bezwen korije pi wo. Rapò ak analiz RCM nou yo bay enfrastrikti swivi refi a pou idantifye modèl yo anvan yo akimile.
Key Takeaways
- Pifò refi ka evite epi yo kòmanse nan devan sik revni an.
- Verifikasyon kalifikasyon ak jesyon otorizasyon davans se etap prevansyon ki pi efikas yo.
- Netwayaj reklamasyon anvan transmisyon an pran erè kòd yo anvan yo rive kay asirans lan.
- Analiz modèl refi nesesè pou jwenn kòz sistemik yo, pa sèlman erè reklamasyon endividyèl yo.
- Yon to refi anba 5 pousan posib ak yon disiplin pwosesis konstan nan devan an.
Frequently Asked Questions
Ki delè soumisyon Medicare a?
Medicare mande pou reklamasyon yo soumèt andedan yon ane (12 mwa) apati dat sèvis la. Pifò asirans komèsyal gen fenèt delè soumisyon ki pi kout, souvan 90 oswa 180 jou. Delè soumisyon ou rate bay refi ou pa ka rekipere.
Ki diferans ant yon refi ak yon rejè?
Yon rejè rive anvan adjidikasyon an lè reklamasyon an echwe yon kontwòl fòma oswa yon validasyon done nan chanm konpansasyon an oswa nan sistèm asirans lan. Yon refi rive apre asirans lan fin trete reklamasyon an men li deside li p ap peye l jan li soumèt la. Rejè yo anjeneral ka korije vit; refi ka mande yon apèl.
Konbyen tan pwofesyonèl sante yo genyen pou fè apèl sou yon refi?
Medicare Part B bay 120 jou apati dat premye desizyon an pou yon demann rekonsiderasyon. Fenèt apèl asirans komèsyal yo anjeneral soti 60 a 180 jou. Rate delè apèl la fè ou pèdi dwa pou konteste refi a. Ekip jesyon refi nou an swiv delè apèl yo nan tout asirans yo.