As glosas de cobranças são a medida mais direta de falha no ciclo de faturamento. Cada glosa representa um serviço que foi prestado, documentado e codificado corretamente, mas que ainda assim não gerou pagamento no primeiro envio. O custo não é só a receita atrasada ou perdida, é também o tempo de equipe necessário para investigar, corrigir e reenviar ou recorrer. Nossos serviços de gestão de glosas podem tirar esse peso da sua equipe.
A maioria das glosas é evitável. Os dados do setor mostram de forma consistente que 60 a 90 por cento das glosas de cobranças resultam de problemas na ponta inicial que poderiam ter sido detectados antes do envio da cobrança. Um programa sistemático de prevenção de glosas trata essas lacunas iniciais em vez de investir pesado no trabalho de recursos na ponta final.
As causas mais comuns de glosas de cobranças
- Cobertura de plano ausente ou inativa na data do atendimento, evitável com a verificação de elegibilidade em tempo real.
- Serviços prestados sem a autorização prévia exigida.
- Erros de dados demográficos ou de elegibilidade do paciente na cobrança.
- Combinações incorretas de código de procedimento e diagnóstico que não atendem aos critérios de necessidade clínica, veja nossos serviços de auditoria de codificação médica.
- Prazos de envio perdidos por lentidão no envio da cobrança.
- Envios de cobrança em duplicidade por erros de reenvio.
- Problemas de credenciamento do prestador ou de situação na rede, veja os serviços de credenciamento de prestadores.
- Informações de encaminhamento ou de coordenação de benefícios ausentes.
Prevenção na ponta inicial: elegibilidade e autorização
A verificação de elegibilidade deve ser concluída para cada paciente antes da consulta, e não no check-in. As consultas em tempo real confirmam cobertura ativa, limites de benefício, valores de copagamento, situação da franquia e se há exigência de encaminhamento ou de autorização prévia. A gestão de autorizações deve incluir o acompanhamento das autorizações pendentes, a confirmação da aprovação antes de os serviços serem prestados e o registro dos números de autorização na cobrança. Só essas duas etapas eliminam a maior parte das glosas evitáveis.
Depuração de cobranças e checagens de edição
Um depurador de cobranças roda checagens automáticas contra a cobrança antes de ela ser transmitida à operadora. Depuradores bem configurados detectam erros de combinação de códigos, campos obrigatórios ausentes, códigos de local de atendimento incorretos e problemas de modificador. Nossas soluções de clearinghouse incluem a depuração que detecta erros antes que eles cheguem à operadora. As cobranças que passam pela depuração têm uma taxa de aceitação de primeira passagem significativamente mais alta.
Acompanhar as glosas para encontrar as causas-raiz
A prevenção de glosas exige entender quais motivos de glosa são recorrentes. Um registro de glosas que categoriza cada uma por código de motivo, operadora, prestador e tipo de serviço permite identificar padrões. Se o mesmo motivo de glosa responde por mais de 10 por cento do seu volume, há um problema sistêmico no fluxo de trabalho que precisa ser corrigido na origem. Nossos relatórios e análises de RCM oferecem a infraestrutura de acompanhamento de glosas para identificar padrões antes que eles se acumulem.
Key Takeaways
- A maioria das glosas é evitável e tem origem na ponta inicial do ciclo de receita.
- A verificação de elegibilidade e a gestão de autorização prévia são as etapas de prevenção mais eficazes.
- A depuração da cobrança antes da transmissão detecta erros de código antes que eles cheguem à operadora.
- A análise de padrões de glosa é necessária para encontrar causas sistêmicas, e não apenas erros de cobranças isoladas.
- Uma taxa de glosa abaixo de 5 por cento é alcançável com disciplina constante de processo na ponta inicial.
Frequently Asked Questions
Qual é o prazo de envio do Medicare?
O Medicare exige que as cobranças sejam enviadas dentro de um ano (12 meses) contado da data do atendimento. A maioria das operadoras comerciais tem janelas de prazo de envio mais curtas, muitas vezes de 90 ou 180 dias. Prazos de envio perdidos resultam em glosas não recuperáveis.
Qual é a diferença entre uma glosa e uma rejeição?
A rejeição ocorre antes do julgamento, quando a cobrança falha em uma checagem de formato ou de validação de dados no clearinghouse ou no sistema da operadora. A glosa ocorre depois de a operadora processar a cobrança e determinar que ela não será paga como enviada. As rejeições costumam ser corrigidas rapidamente; as glosas podem exigir recurso.
Quanto tempo os prestadores têm para recorrer de uma glosa?
O Medicare Parte B concede 120 dias contados da data da determinação inicial para o pedido de redeterminação. As janelas de recurso das operadoras comerciais costumam variar de 60 a 180 dias. Perder o prazo de recurso faz perder o direito de contestar a glosa. Nossa equipe de gestão de glosas acompanha os prazos de recurso em todas as operadoras.