A exatidão da codificação médica é o grau em que os códigos atribuídos a um atendimento clínico refletem corretamente os serviços documentados no prontuário. Ela afeta o pagamento de forma direta: um código que não corresponde à documentação gera uma glosa ou expõe o consultório a risco de auditoria. E afeta a conformidade: a codificação a maior e a codificação a menor são igualmente infrações sob as diretrizes de faturamento do CMS.
Melhorar a exatidão da codificação não é, antes de tudo, um problema de tecnologia, é um problema de documentação e de processo. Os codificadores só conseguem codificar o que está documentado. Quando os médicos documentam de forma vaga, os codificadores não conseguem capturar a especificidade que as operadoras exigem. Uma auditoria de codificação médica é a ferramenta mais eficaz para identificar as lacunas de documentação e os padrões de codificação que estão gerando glosas ou risco de auditoria.
Os erros mais comuns de codificação médica
- Codificação a maior: faturar um código de nível mais alto do que a documentação sustenta. Cria passivo de pagamento a maior e risco de auditoria do OIG.
- Codificação a menor: faturar um código de nível mais baixo do que a documentação justifica. Deixa receita na mesa.
- Desagrupamento: faturar códigos de componentes separadamente quando existe um código CPT abrangente, o que viola as regras de edição NCCI do CMS.
- Uso incorreto de modificador: deixar de incluir um modificador exigido, usar um modificador incorreto ou acrescentar um modificador que não se aplica.
- Especificidade do código de diagnóstico: usar um código ICD-10-CM inespecífico quando existe um código mais específico sustentado pela documentação.
- Divergência entre código e diagnóstico: o código de procedimento não tem um código de diagnóstico de apoio que atenda aos critérios de necessidade médica.
- Erros de local de atendimento: faturar um código em um nível adequado a um ambiente quando o paciente foi atendido em outro.
Como a qualidade da documentação determina a exatidão da codificação
Um codificador só pode atribuir os códigos sustentados pelo que o médico documentou. Se o prontuário registra "dor torácica" sem mais especificidade, o codificador precisa usar um código ICD-10-CM inespecífico. Se o prontuário registra "infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST da artéria coronária descendente anterior esquerda", o codificador pode atribuir o código específico correto, que vai passar na necessidade médica dos procedimentos de cardiologia faturados. Nossos serviços de codificação médica incluem a educação dos médicos sobre documentação como parte do fluxo de codificação.
Como conduzir uma auditoria de exatidão da codificação
Uma auditoria de exatidão da codificação toma uma amostra de um número definido de prontuários entre prestadores, tipos de serviço e períodos, e depois compara os códigos atribuídos com o que a documentação de fato sustenta. O CMS recomenda que os consultórios façam autoauditorias regulares como parte de um programa de conformidade. Nossos serviços de auditoria de codificação incluem um relatório completo por escrito, com os achados classificados por nível de risco e recomendações de correção.
Key Takeaways
- A exatidão da codificação médica afeta ao mesmo tempo o pagamento, as taxas de glosa e o risco de conformidade.
- Os erros de codificação mais evitáveis vêm de falhas de especificidade na documentação, e não de erros do codificador.
- As auditorias de codificação regulares são uma boa prática de conformidade e uma ferramenta de recuperação de receita.
- Os erros de modificador e as violações de NCCI estão entre os problemas de faturamento mais comuns e de maior impacto.
- A codificação a maior cria passivo de auditoria do OIG; a codificação a menor cria vazamento de receita. As duas são falhas de exatidão da codificação.
Frequently Asked Questions
Com que frequência um consultório deve fazer uma auditoria de codificação?
Uma auditoria formal de codificação por amostragem pelo menos duas vezes por ano é um mínimo razoável. Os consultórios que trocaram de codificador recentemente, adotaram novas ferramentas de codificação no EHR ou abriram uma nova linha de serviço devem auditar com mais frequência.
Qual é a diferença entre uma auditoria de codificação e uma auditoria de faturamento?
A auditoria de codificação avalia se os códigos atribuídos correspondem à documentação do prontuário. A auditoria de faturamento médico avalia se a cobrança foi enviada corretamente, se os pagamentos foram baixados com exatidão e se o desempenho de recebimento atende aos parâmetros. A auditoria do ciclo de receita cobre as duas.
Um codificador pode, legalmente, mudar um código que o médico selecionou?
O codificador pode questionar o médico quando a documentação é ambígua e atribuir o código que melhor reflete o que está documentado. A OIG Compliance Program Guidance deixa claro que a codificação precisa refletir o que o prontuário sustenta, e não o que é financeiramente mais favorável.