Serviços de faturamento de diálise e ESRD

Visão geral do faturamento de ESRD

What should I know about visão geral do faturamento de ESRD?

O faturamento de diálise corre em duas trilhas separadas. A instituição recebe um valor agrupado por tratamento pelo ESRD prospective payment system pela diálise em si, incluindo os medicamentos, os serviços de laboratório e os insumos ligados à diálise de manutenção. O médico ou profissional que acompanha o paciente é pago separadamente, uma vez por mês civil, pelo pagamento de capitação mensal. Errar qualquer uma das trilhas tende a produzir recuperações, e não simples glosas, porque o pagamento em geral já foi feito quando uma contagem de consultas ou um local é questionado. As duas trilhas são faturadas por entidades diferentes em tipos de cobrança diferentes, e é por isso que um centro de diálise e um grupo de nefrologia podem ser clientes sobre o mesmo paciente. O lado de consultório da mesma clínica está coberto pelo faturamento de nefrologia.

Pagamentos de capitação mensal

What should I know about pagamentos de capitação mensal?

• Um serviço de capitação mensal é informado por paciente por mês civil. No primeiro mês de diálise, o mês vai da data em que os tratamentos começam até o fim daquele mês civil.
• A cobrança é enviada pelo médico ou profissional que faz a avaliação completa, estabelece o plano de cuidado e conduz o acompanhamento, mesmo quando sócios ou profissionais contratados realizam parte das consultas.
• Quando um nurse practitioner, um clinical nurse specialist ou um physician assistant faz a avaliação completa e define o plano de cuidado, o serviço mensal é enviado sob aquele profissional.
• As consultas precisam ser presenciais e prestadas por médico, clinical nurse specialist, nurse practitioner ou physician assistant. Cada consulta do mês precisa da sua própria nota assinada.
• A capitação é paga ao médico gestor designado, dialise o paciente em casa ou em uma instituição aprovada. O local muda o código informado, não quem recebe o pagamento.

Codificação da série 90960

What should I know about codificação da série 90960?

Os códigos mensais são específicos por idade e por contagem de consultas, e a idade usada é a do paciente no fim do mês. Para pacientes de 20 anos ou mais que dialisam em centro, o 90960 informa quatro ou mais consultas presenciais, o 90961 informa de duas a três consultas, e o 90962 informa uma consulta. Pacientes com menos de 20 anos usam os códigos correspondentes por faixa etária, na faixa de 90951 a 90959. Os pacientes de diálise domiciliar são informados uma vez por mês com 90963 a 90966. Os meses parciais são informados por dia, com 90967 a 90970 e o número de dias como unidades. Por exemplo, um paciente que dialisou em casa por 14 dias e ficou internado no restante do mês é informado com 14 unidades do código por dia da faixa etária adequada. Só um código da faixa de 90951 a 90966 é pago por mês, qualquer que seja o número de médicos que atenderam o paciente. A nossa equipe de codificação médica atribui o código a partir das notas de consulta assinadas, nunca a partir da agenda.

Cobranças de diálise: instituição e honorários profissionais

What should I know about cobranças de diálise: instituição e honorários profissionais?

• Cobrança da instituição: a unidade de diálise fatura no formulário institucional, tipo de cobrança 72x, pelo ESRD prospective payment system. O pagamento é uma tarifa agrupada por tratamento que cobre a sessão e os medicamentos, os serviços de laboratório e os insumos relacionados. O condition code 84 separa uma cobrança de ESRD de uma cobrança de lesão renal aguda.
• Cobrança de honorários profissionais: o médico ou profissional gestor fatura o código de capitação mensal em uma cobrança profissional, com a idade do paciente e a contagem documentada de consultas determinando a escolha do código.
• A diálise em internação hospitalar é coberta pela Parte A e segue as regras de pagamento de internação, então os dias de internação são tratados de forma diferente dos meses ambulatoriais. Quando a instituição é um hospital, esse lado é coberto pelos serviços de faturamento hospitalar.
• Serviços que ficam fora do pacote da instituição e fora da capitação mensal ainda podem ser faturados separadamente quando documentados. Identificar esses serviços sem faturar um item que já está agrupado é justamente o trabalho de conciliação.
• As duas trilhas seguem primeiro as regras do faturamento do Medicare e depois as variações que os planos comerciais e a atenção gerenciada do Medicaid aplicam.

Prevenção de glosas

What should I know about prevenção de glosas?

• Concilie o registro de tratamento com a cobrança todo mês. A contagem de consultas na cobrança tem de bater com notas presenciais assinadas, não com a agenda. Quatro ou mais consultas por mês é tema de revisão dos Recovery Audit Contractors, então o 90960 em especial precisa de todas as notas em ordem antes do envio.
• Acompanhe as mudanças de local conforme acontecem. Um paciente que se move entre a diálise domiciliar e a diálise em centro muda a família de códigos daquele mês, e faturar a partir de uma lista estática de pacientes erra.
• Ajuste as internações. Dias de internação não são dias de capitação ambulatorial, e um código de mês inteiro em um mês parcial é uma recuperação esperando para acontecer.
• Nunca acrescente assinaturas tardias. O Medicare exige prescrições assinadas e uma nota assinada para cada consulta. Uma assinatura faltante é tratada pelo processo de atestado, não retroagindo a data do registro.
• Trabalhe as glosas de contagem de consultas e de local com o registro de tratamento anexado, pela gestão de glosas, em vez de reenviar a mesma cobrança.