Gestão de glosas no ciclo de receita
Gestão de glosas integrada ao ciclo de receita: análise de causa raiz, fluxos de recurso e correções na entrada para reduzir as glosas futuras.
Como a gestão de glosas se encaixa no ciclo de receita
Trabalhar as glosas uma a uma recupera cobranças isoladas. Gerir as glosas como sistema faz com que elas parem de se repetir. A diferença está em rastrear a causa raiz até a etapa do fluxo que a produziu e corrigi-la ali.
- Glosas agrupadas por causa raiz e por operadora, e não por cobrança
- Recursos enviados com a documentação que aquela operadora específica exige
- Conferências na entrada atualizadas para que a mesma glosa pare de se repetir
- Resultados dos recursos acompanhados, para que a escalada se baseie no que já funcionou
Gestão de glosas no ciclo de receita Explained
A gestão de glosas dentro do ciclo de receita é o processo sistemático de identificar, analisar, recorrer e prevenir as negativas de cobrança pelas operadoras em toda a operação de faturamento. Ela se distingue do recurso de cobranças isoladas porque também trata as causas raiz dos padrões de glosa, para reduzir as taxas futuras, e não apenas recuperar cobranças negadas uma a uma. Para uma visão completa da nossa abordagem de recuperação, veja o serviço de gestão de glosas.
A Medsure RCS integra a gestão de glosas diretamente ao fluxo do ciclo de receita, para que as glosas sejam detectadas cedo, analisadas por causa raiz, recorridas dentro dos prazos da operadora e usadas para promover melhorias na entrada do processo, reduzindo a recorrência do mesmo tipo de glosa. Uma codificação médica exata e a verificação de elegibilidade na entrada são as formas mais eficazes de evitar glosas antes que aconteçam. A resolução das glosas reduz a carga de idade na gestão de contas a receber, e os padrões recorrentes aparecem em uma auditoria de faturamento médico.
How It Works: Step by Step
Identificação e categorização das glosas
As cobranças glosadas são identificadas na baixa do ERA e na revisão das contas a receber, e categorizadas por código de glosa, operadora, prestador e tipo de serviço.
Análise de causa raiz
Cada categoria de glosa é analisada para distinguir erros isolados de padrões sistêmicos que apontam para um problema de fluxo na origem.
Preparação e envio do recurso
Os recursos são preparados com a documentação correta, os registros clínicos de apoio e os argumentos específicos daquela operadora, e enviados dentro da janela de recurso.
Relatório de tendências e prevenção
As tendências de glosa são acompanhadas por operadora e por tipo e reportadas todo mês, com recomendações específicas de mudança no processo de entrada para reduzir glosas futuras.
Recursos bem documentados para serviços clinicamente adequados têm alta taxa de sucesso.
Iniciamos os recursos em até 30 dias do recebimento da glosa, para proteger a janela de recurso da operadora.
Os relatórios mensais por operadora e por código identificam padrões antes que se tornem problemas sistêmicos.
Os dados de glosa realimentam os fluxos de entrada, para impedir que os mesmos padrões se repitam.
Common Mistakes in Gestão de glosas no ciclo de receita
Recorrer de toda glosa da mesma forma
Tipos diferentes de glosa exigem abordagens de recurso diferentes. Uma glosa de elegibilidade exige documentação de cobertura. Uma glosa de necessidade médica exige registros clínicos. Uma glosa de codificação exige o envio do código corrigido. Usar uma carta genérica para todas as glosas produz taxas de sucesso baixas.
Tratar a gestão de glosas apenas como reação
Organizações que só recorrem sem analisar o que causa as glosas repetem o mesmo trabalho indefinidamente. A gestão de glosas precisa incluir um componente de prevenção que devolva as conclusões aos fluxos de faturamento e codificação na entrada.
Perder as janelas de recurso
Cada operadora tem um prazo específico para protocolar o recurso, contado a partir da data da glosa. Recursos apresentados depois do prazo são rejeitados, independentemente do mérito. O acompanhamento das glosas precisa incluir o controle de prazos desde o momento em que cada glosa é recebida.
Não acompanhar os resultados dos recursos por operadora
Se os recursos junto a uma operadora específica falham de forma consistente, mesmo com boa documentação de apoio, isso é sinal para escalar a um contato de relacionamento com a operadora ou considerar uma contestação formal. Acompanhar os resultados por operadora mostra quando o processo padrão de recurso não está funcionando.
How Medsure RCS Manages Gestão de glosas no ciclo de receita
Analítica de códigos de glosa
Todas as cobranças glosadas são acompanhadas pelos códigos de glosa CARC e RARC, para identificar padrões por operadora, tipo de serviço e prestador em toda a operação de faturamento.
Gestão de recursos em vários níveis
Conduzimos recursos de primeira instância, de segunda instância e de revisão externa, com a documentação e os argumentos corretos para cada nível e cada operadora.
Relatório de causa raiz
Os relatórios mensais de glosa identificam o fluxo, a codificação ou a documentação por trás dos padrões recorrentes, com recomendações de prevenção.
Integração com a prevenção na entrada
Os dados de glosa são usados para atualizar os protocolos de verificação de elegibilidade, o controle de autorização prévia e os processos de revisão de codificação, impedindo a repetição dos mesmos padrões.
Gestão de glosas no ciclo de receita, Frequently Asked Questions
Uma glosa branda é aquela que pode ser resolvida com o envio de informação adicional ou a correção de um erro, como um pedido de prontuário ou um modificador ausente. Uma glosa definitiva significa que a operadora tomou uma decisão final de cobertura e a única opção é o recurso formal.
Um CARC (Claim Adjustment Reason Code) é o código padronizado que a operadora usa para explicar um ajuste de pagamento ou uma glosa. Acompanhar as glosas por código CARC é a base da análise de padrões e é necessário para distinguir os diferentes tipos de glosa.
A maioria das operadoras comerciais e o Medicare permitem pelo menos dois níveis internos de recurso, seguidos de uma revisão externa independente para as glosas clínicas. O Medicare permite ainda audiências de ALJ (Administrative Law Judge) para cobranças de maior valor que esgotaram as opções internas de recurso.
Os parâmetros de mercado sugerem uma meta abaixo de 5 por cento das cobranças enviadas. Taxas acima de 10 por cento indicam problemas sistêmicos na verificação de elegibilidade, na codificação ou nos fluxos de autorização, que exigem revisão estruturada.
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