Serviços de faturamento da Humana
Faturamento da Humana para prestadores da Flórida, incluindo os planos Humana Medicare Advantage e os planos comerciais da operadora.
O que o faturamento da Humana exige
O volume da Humana na Flórida está concentrado no Medicare Advantage, que acrescenta regras de autorização e de necessidade médica próprias do plano sobre a política do Medicare. Um serviço coberto pelo Original Medicare não é automaticamente coberto por um plano Advantage da Humana.
- Regras do plano Advantage aplicadas no lugar da política do Original Medicare
- Autorização obtida pelo processo da própria Humana antes do atendimento
- Necessidade médica documentada conforme os critérios declarados do plano
- Regras do produto Medicaid tratadas separadamente quando aplicáveis
Serviços de faturamento da Humana Explained
A Humana é uma grande operadora na Flórida com foco expressivo em Medicare Advantage. A Humana é uma das maiores seguradoras de Medicare Advantage do país e opera várias opções de planos MA na Flórida. A Humana também oferece planos comerciais empresariais e atenção gerenciada do Medicaid. O faturamento da Humana exige entender as exigências de autorização da Humana, geridas pelo Humana Provider Portal e pelo AuthPortal, e as políticas de cobertura médica da Humana, que regem as decisões de cobertura tanto comercial quanto de Medicare Advantage.
A Medsure RCS cuida do faturamento da Humana para prestadores da Flórida com fluxos dedicados ao Humana Medicare Advantage, ao Humana comercial e ao Humana Healthy Horizons (Medicaid). Tratamos a autorização prévia pelo portal da Humana, as exigências de codificação próprias da Humana e a gestão de glosas para glosas administrativas e de necessidade médica da Humana.
How It Works: Step by Step
Identificação do tipo de plano da Humana
O plano da Humana de cada paciente é identificado, seja Medicare Advantage (HMO, PPO ou PFFS), plano comercial empresarial ou Humana Healthy Horizons Medicaid, já que as regras de cobertura, autorização e faturamento variam bastante entre os tipos de plano.
Autorização pelo Humana AuthPortal
Os pedidos de autorização prévia são enviados pelo AuthPortal da Humana, com documentação clínica que atende às políticas de cobertura da Humana para o tipo de serviço aplicável.
Envio das cobranças à Humana
As cobranças são enviadas eletronicamente com os payer ID da Humana atribuídos corretamente por tipo de plano, com a codificação própria da Humana aplicada conforme a política de cobertura pertinente.
Resolução de glosas da Humana
As glosas da Humana são revisadas e recorridas pelo portal de prestadores da Humana dentro dos prazos de recurso, com documentação clínica e citações da política de cobertura da Humana.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
A exatidão da autorização e da política de cobertura específicas de cada plano da Humana eleva a aceitação de primeira acima de 95%.
Os planos Humana Medicare Advantage são faturados com pleno domínio das regras de cobertura e autorização próprias de MA.
Os pedidos de autorização prévia à Humana são enviados pelo AuthPortal em até 48 horas do agendamento.
As cobranças de Medicare Advantage, comerciais e de Medicaid da Humana são processadas em fluxos separados.
Common Mistakes in Serviços de faturamento da Humana
Aplicar as regras do Medicare FFS ao Humana Medicare Advantage
Os planos Humana Medicare Advantage não são iguais ao Medicare tradicional. Eles têm exigências próprias de autorização prévia, restrições de rede e listas de serviços cobertos que diferem do Medicare original. Presumir que as regras do Medicare tradicional se aplicam ao Humana MA leva a autorizações perdidas e glosas de cobranças.
Faltar autorização prévia do Humana MA
Os planos Humana Medicare Advantage exigem autorização prévia para muitos serviços que o Medicare tradicional não exige, entre eles certas consultas com especialista, internações e procedimentos ambulatoriais. Prestar esses serviços sem a autorização própria de MA resulta em glosa.
Encaminhamento ao tipo de plano errado da Humana
A Humana opera planos comerciais (HumanaOne), empresariais de grupo (Humana Gold Plus), Medicare Advantage (Humana Gold, Humana Honor) e Medicaid, cada um com payer ID e exigências de faturamento diferentes. Encaminhar ao tipo de plano errado resulta em glosa ou encaminhamento indevido.
Não verificar a adequação de rede da Humana
Os planos HMO da Humana exigem prestadores na rede. Os planos PPO da Humana permitem atendimento fora da rede com participação de custo maior. Não verificar o tipo de plano específico da Humana antes de faturar gera surpresas de custo para o paciente e saldos contestados.
How Medsure RCS Manages Serviços de faturamento da Humana
Faturamento do Medicare Advantage da Humana
Faturamento dos planos MA da Humana nos tipos HMO, PPO e PFFS, com autorização e regras de cobertura específicas de MA.
Faturamento dos planos comerciais da Humana
Faturamento dos planos comerciais patrocinados pelo empregador da Humana, com tabelas de honorários de rede e conformidade à política comercial.
Humana Healthy Horizons (Medicaid)
Faturamento da atenção gerenciada do Florida Medicaid pelo Humana Healthy Horizons, com conformidade à AHCA e credenciamento específico da MCO.
Gestão do Humana AuthPortal
Envio e acompanhamento de autorizações prévias pelo AuthPortal da Humana para todos os tipos de plano.
Conformidade com a política de cobertura da Humana
As políticas de cobertura médica da Humana aplicadas às cobranças antes do envio, para evitar glosas de necessidade médica.
Recursos de glosas da Humana
Recursos administrativos e de necessidade médica dentro dos prazos de recurso da Humana, com documentação clínica específica da política.
Serviços de faturamento da Humana, Frequently Asked Questions
O Humana Medicare Advantage é um plano de saúde privado que contrata com o CMS para oferecer benefícios do Medicare. Diferente do Medicare tradicional, os planos Humana MA exigem autorização prévia para muitos serviços, têm restrições de rede e usam as políticas de cobertura da própria Humana em vez das LCD do CMS. Eles também têm payer ID diferentes e enviam cobranças pelos sistemas da Humana, e não pelos contratantes MAC do Medicare tradicional.
Os planos HMO de Medicare Advantage da Humana costumam exigir encaminhamento do médico de atenção primária para consultas com especialista. Os planos PPO de MA da Humana em geral não exigem encaminhamento, mas podem exigir autorização prévia para procedimentos específicos. Verificamos as exigências de autorização de cada tipo de plano MA da Humana na elegibilidade.
As mudanças de adesão ao Medicare Advantage entram em vigor em datas específicas. As cobranças de atendimentos anteriores à migração são faturadas ao Medicare tradicional. As cobranças posteriores à data de vigência vão para o Humana MA. Acompanhamos as datas de vigência com atenção, para evitar faturar a operadora errada em atendimentos próximos da transição.
As glosas do Humana MA seguem o processo de recurso do Medicare Advantage, que inclui: (1) redeterminação pela Humana, (2) reconsideração por um Qualified Independent Contractor, (3) audiência perante um Administrative Law Judge, (4) revisão pelo Medicare Appeals Council e (5) revisão judicial federal. Cuidamos das etapas de redeterminação e do QIC com documentação clínica e apoio na política de cobertura do Medicare.
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