A autorização prévia (PA) é uma exigência da operadora de que certos serviços, procedimentos, medicamentos ou encaminhamentos sejam aprovados antes de serem prestados. Sem uma autorização aprovada, mesmo um serviço medicamente necessário e corretamente codificado pode ser glosado. As glosas de PA estão entre os tipos de glosa mais comuns e mais frustrantes, porque representam um atendimento que foi de fato prestado ao paciente.
Administrar a autorização prévia com eficácia exige saber quais serviços a exigem, obter a aprovação antes de o atendimento acontecer, controlar os números de autorização e seus prazos de validade e documentar a autorização na cobrança. Nosso serviço de gestão de glosas de autorização prévia cuida de todo o fluxo de PA, inclusive dos recursos.
Quais serviços costumam exigir autorização prévia
- Encaminhamentos a especialistas que exigem encaminhamento do PCP ou do plano, administrados pelos nossos serviços de autorização prévia.
- Procedimentos cirúrgicos eletivos, incluindo a maior parte das cirurgias ortopédicas, cardíacas e bariátricas.
- Exames de imagem avançados, como ressonância magnética, tomografia computadorizada e PET.
- Equipamento médico durável acima de determinado limite de custo, faturado com códigos HCPCS conforme as diretrizes do CMS.
- Internações hospitalares não emergenciais, veja nossos serviços de faturamento hospitalar.
- Medicamentos injetáveis e infundidos cobertos pelo benefício médico.
- Cuidado pós-agudo, incluindo enfermagem especializada, atenção domiciliar e reabilitação em regime de internação.
O processo de autorização prévia
Os pedidos de autorização são enviados à operadora antes de o serviço ser prestado. A operadora analisa as informações clínicas enviadas, o diagnóstico, o código de procedimento solicitado, as credenciais do prestador e as notas de apoio que estabelecem a necessidade médica. As autorizações aprovadas trazem um número de autorização, os códigos de procedimento aprovados, as datas de atendimento aprovadas e o prestador aprovado. Tudo isso precisa ser documentado e incluído na cobrança. Nossos serviços de autorização prévia administram esse fluxo de ponta a ponta.
Motivos mais comuns de glosa de autorização prévia
- Serviço prestado antes de a autorização ser obtida ou depois de a autorização expirar.
- Serviço não coberto pelo plano do paciente, independentemente da necessidade médica.
- Critérios de necessidade médica não atendidos com base nas informações clínicas enviadas.
- Autorização obtida para o código de procedimento errado ou para o prestador assistente errado, verifique se o credenciamento do prestador corresponde à autorização.
- Número de autorização ausente na cobrança enviada.
- Serviço prestado por um prestador fora da rede quando a autorização foi emitida para a rede.
Como recorrer de uma glosa de autorização prévia
A maioria das glosas de PA pode ser objeto de recurso quando a base clínica da necessidade médica é sólida. O recurso deve incluir uma carta de necessidade médica do médico assistente, as diretrizes clínicas que sustentam o serviço e a política clínica aplicável da operadora. A revisão peer-to-peer, em que o médico assistente fala diretamente com o diretor médico da operadora, é uma das ferramentas mais eficazes para reverter glosas de PA. Nossa equipe de recursos de glosas de operadoras administra todo o processo de recurso, inclusive a coordenação do peer-to-peer.
Key Takeaways
- A autorização precisa ser obtida antes de o serviço ser prestado; pedidos retroativos de autorização raramente são aprovados.
- O número de autorização precisa constar na cobrança.
- Mantenha um registro de controle de todas as autorizações pendentes e aprovadas, com as datas de validade.
- A revisão peer-to-peer é a ferramenta mais eficaz para reverter glosas de PA em serviços medicamente necessários.
- As exigências de autorização variam por operadora, plano e procedimento, verifique para cada paciente em cada atendimento.
Frequently Asked Questions
É possível cobrar do paciente quando a autorização prévia foi negada?
Se o paciente foi informado com antecedência e assinou um Advance Beneficiary Notice (no caso do Medicare) ou termo equivalente, o paciente pode ser cobrado. Fora disso, cobrar do paciente um serviço glosado por falha de autorização do consultório em geral não é permitido pelos contratos com as operadoras.
O Medicare exige autorização prévia?
O Medicare Fee-for-Service não exige autorização prévia para a maioria dos serviços, embora o CMS tenha passado a exigir em alguns procedimentos de alto custo. Os planos Medicare Advantage têm exigências de autorização prévia que variam por plano. Nossos serviços de faturamento do Medicare esclarecem as exigências de PA tanto no fee-for-service quanto no Medicare Advantage.
Qual é a diferença entre autorização prévia e encaminhamento?
O encaminhamento é uma recomendação clínica de um prestador direcionando o paciente a outro. A autorização prévia é a aprovação da operadora para que um serviço específico seja coberto. Alguns planos exigem os dois.