Faturamento médico é o processo de enviar e acompanhar cobranças junto às operadoras de saúde para receber pelos serviços de saúde prestados. O ciclo de faturamento começa quando o paciente recebe o atendimento e termina quando o prestador recebe o valor integral devido. Cada consulta gera uma cobrança que descreve os serviços realizados, o diagnóstico que justificou esses serviços e o prestador que os executou.
O faturamento fica no cruzamento entre a documentação clínica, a codificação médica e as regras das operadoras. Uma cobrança que reflete com exatidão o atendimento prestado e atende às exigências de envio da operadora será paga pela tabela contratada. Uma cobrança com modificador ausente, código de diagnóstico incorreto ou divergência de credenciamento pode ser glosada, atrasada ou paga a menor. Entender como o processo funciona ajuda os administradores de consultório a identificar onde a receita está sendo perdida e o que pode ser feito para recuperá-la.
O processo de faturamento médico passo a passo
O ciclo de faturamento passa por várias etapas distintas. O cadastro do paciente e a verificação de elegibilidade do plano acontecem antes ou no momento do atendimento. Depois da consulta, a documentação clínica é convertida em códigos médicos por um codificador ou especialista em faturamento. Esses códigos são lançados em um formulário de cobrança e enviados eletronicamente à operadora por meio de um clearinghouse. A operadora julga a cobrança conforme os benefícios do paciente e o contrato do prestador, e então emite uma remessa explicando o que foi pago, ajustado ou glosado. Qualquer saldo remanescente depois do pagamento do plano é cobrado do paciente.
Partes envolvidas no faturamento médico
- Prestador: o médico, a clínica de grupo ou o estabelecimento que prestou o atendimento e detém o contrato com a operadora.
- Paciente: a pessoa cuja cobertura de plano se aplica e que pode dever copagamento, franquia ou saldo de cosseguro.
- Operadora: a seguradora, o Medicare, o Medicaid ou outra entidade responsável por julgar a cobrança.
- Clearinghouse: um intermediário tecnológico que valida e traduz as cobranças entre os sistemas do prestador e da operadora.
- Empresa de faturamento médico: um fornecedor terceirizado que administra o ciclo completo de faturamento em nome do prestador.
Conjuntos de códigos usados no faturamento médico
As cobranças exigem dois tipos principais de códigos. Os códigos de diagnóstico descrevem a condição do paciente que justificou o serviço e vêm do conjunto de códigos ICD-10-CM publicado anualmente pelo CMS. Os códigos de procedimento descrevem o serviço específico realizado e vêm do conjunto CPT (para serviços profissionais) ou do HCPCS Level II (para materiais, medicamentos e equipamento médico durável). Escolher os códigos corretos, do conjunto certo e no nível de especificidade adequado, determina se a cobrança será paga no valor esperado. Veja nossos serviços de codificação ICD-10 e serviços de codificação CPT para apoio de codificação por especialidade.
Faturamento profissional x faturamento institucional
O faturamento profissional cobre os serviços prestados por clínicos individuais e é enviado no formulário de cobrança CMS-1500. O faturamento institucional cobre os serviços hospitalares e ambulatoriais ligados ao uso do próprio estabelecimento e é enviado no formulário UB-04. Muitos pacientes recebem duas contas separadas depois de uma passagem pelo hospital: uma do estabelecimento e outra do médico assistente. Veja nossos serviços de faturamento hospitalar para orientação sobre faturamento institucional. Cada tipo de cobrança segue regras de pagamento, tabelas de honorários e exigências de conformidade diferentes.
Key Takeaways
- O faturamento médico traduz o atendimento clínico em cobranças codificadas e enviadas às operadoras para pagamento.
- O ciclo inclui cadastro, codificação, envio da cobrança, julgamento e cobrança do paciente.
- Os códigos ICD-10-CM documentam o diagnóstico; os códigos CPT e HCPCS documentam o procedimento.
- O faturamento profissional usa o formulário CMS-1500; o faturamento institucional usa o formulário UB-04.
- Erros em qualquer etapa do ciclo podem resultar em pagamento atrasado ou glosado, veja nossos serviços de gestão de glosas para apoio na resolução.
Frequently Asked Questions
Qual é a diferença entre faturamento médico e codificação médica?
A codificação médica é o processo de converter a documentação clínica em códigos padronizados. O faturamento médico usa esses códigos para montar e enviar as cobranças às operadoras, e depois administra o acompanhamento e o recebimento. Em consultórios menores os papéis se sobrepõem; em organizações maiores costumam ser funções separadas.
Quanto tempo leva o processo de faturamento médico?
As cobranças eletrônicas costumam ser julgadas em 14 a 30 dias pelo Medicare e pela maioria das operadoras comerciais. As cobranças em papel levam mais tempo. Glosas que exigem recurso podem estender o ciclo em 30 a 90 dias adicionais, conforme a operadora e a complexidade da questão.
O que acontece quando uma cobrança é glosada?
O prestador ou a empresa de faturamento recebe um EOB ou uma remessa identificando o motivo e o código da glosa. Conforme o tipo de glosa, a cobrança pode ser corrigida e reenviada, ou um recurso formal pode ser apresentado com documentação clínica de apoio. Nossa equipe de gestão de glosas conduz todo o processo de recursos.