La facturation médicale est le processus qui consiste à envoyer des demandes aux compagnies d’assurance maladie et à en assurer le suivi afin d’obtenir le paiement des soins dispensés. Le cycle de facturation commence lorsqu’un patient reçoit des soins et se termine lorsque le prestataire a encaissé la totalité de la somme due. Chaque consultation génère une demande qui décrit les services réalisés, le diagnostic qui les justifiait et le prestataire qui les a dispensés.
La facturation se situe au croisement de la documentation clinique, du codage médical et des règles des assureurs. Une demande qui reflète fidèlement les soins dispensés et respecte les exigences d’envoi de l’assureur est payée au tarif contractuel. Une demande à laquelle il manque un modificateur, qui porte un code de diagnostic erroné ou qui présente un écart d’accréditation peut être refusée, retardée ou sous-payée. Comprendre le fonctionnement du processus aide les administrateurs de cabinet à repérer où les revenus se perdent et ce qui peut être fait pour les récupérer.
Le processus de facturation médicale étape par étape
Le cycle de facturation passe par plusieurs étapes distinctes. L’enregistrement du patient et la vérification d’admissibilité auprès de l’assurance ont lieu avant ou au moment des soins. Après la consultation, la documentation clinique est convertie en codes médicaux par un codeur ou un spécialiste de la facturation. Ces codes sont reportés sur un formulaire de demande et envoyés par voie électronique à l’assureur via une chambre de compensation. L’assureur examine la demande selon les prestations du patient et le contrat du prestataire, puis émet un avis de remise expliquant ce qui a été payé, ajusté ou refusé. Tout solde restant après le paiement de l’assurance est facturé au patient.
Les parties impliquées dans la facturation médicale
- Prestataire : le médecin, le cabinet de groupe ou l’établissement qui a dispensé les soins et détient le contrat avec l’assureur.
- Patient : la personne dont la couverture d’assurance s’applique et qui peut devoir un ticket modérateur, une franchise ou une quote-part.
- Assureur : la compagnie d’assurance, Medicare, Medicaid ou toute autre entité chargée d’examiner la demande.
- Chambre de compensation : un intermédiaire technologique qui valide et traduit les demandes entre les systèmes du prestataire et ceux de l’assureur.
- Société de facturation médicale : un prestataire tiers qui gère l’intégralité du cycle de facturation pour le compte du prestataire de soins.
Les jeux de codes utilisés en facturation médicale
Les demandes exigent deux grands types de codes. Les codes de diagnostic décrivent l’état du patient qui justifiait le service et proviennent du jeu de codes ICD-10-CM publié chaque année par CMS. Les codes d’acte décrivent le service précis réalisé et proviennent du jeu de codes CPT (pour les services professionnels) ou HCPCS Level II (pour les fournitures, les médicaments et le matériel médical durable). Choisir les bons codes dans le bon jeu, au bon niveau de précision, détermine si la demande sera payée au tarif attendu. Voir nos services de codage ICD-10 et services de codage CPT pour un accompagnement de codage propre à chaque spécialité.
Facturation professionnelle et facturation d’établissement
La facturation professionnelle couvre les services rendus par les cliniciens à titre individuel et s’envoie sur le formulaire de demande CMS-1500. La facturation d’établissement couvre les services hospitaliers et ambulatoires liés à l’utilisation de l’établissement lui-même et s’envoie sur le formulaire UB-04. Beaucoup de patients reçoivent deux factures distinctes après un passage à l’hôpital : une de l’établissement et une du médecin traitant. Voir nos services de facturation hospitalière pour un accompagnement sur la facturation d’établissement. Chaque type de demande suit des règles de paiement, des grilles tarifaires et des exigences de conformité différentes.
Key Takeaways
- La facturation médicale traduit les soins cliniques en demandes codées envoyées aux assureurs pour paiement.
- Le cycle comprend l’enregistrement, le codage, l’envoi de la demande, l’examen par l’assureur et le recouvrement auprès du patient.
- Les codes ICD-10-CM documentent le diagnostic ; les codes CPT et HCPCS documentent l’acte.
- La facturation professionnelle utilise le formulaire CMS-1500 ; la facturation d’établissement utilise le formulaire UB-04.
- Des erreurs à n’importe quelle étape du cycle peuvent retarder ou faire refuser le paiement, voir nos services de gestion des refus pour un accompagnement de résolution.
Frequently Asked Questions
Quelle est la différence entre la facturation médicale et le codage médical ?
Le codage médical est le processus qui convertit la documentation clinique en codes normalisés. La facturation médicale utilise ces codes pour construire et envoyer les demandes aux assureurs, puis gère le suivi et le recouvrement. Dans les petits cabinets, les deux rôles se recoupent ; dans les organisations plus grandes, ce sont souvent des fonctions distinctes.
Combien de temps prend le processus de facturation médicale ?
Les demandes électroniques sont généralement examinées sous 14 à 30 jours pour Medicare et la plupart des assureurs commerciaux. Les demandes papier prennent plus de temps. Les refus qui exigent un recours peuvent allonger le cycle de 30 à 90 jours supplémentaires selon l’assureur et la complexité du dossier.
Que se passe-t-il quand une demande est refusée ?
Le prestataire ou la société de facturation reçoit un relevé de prestations ou un avis de remise indiquant le motif et le code du refus. Selon le type de refus, la demande peut être corrigée et renvoyée, ou un recours formel peut être déposé avec la documentation clinique à l’appui. Notre équipe de gestion des refus prend en charge l’intégralité de la procédure de recours.