Services de facturation TRICARE
Facturation TRICARE pour les prestataires qui soignent les militaires d’active et les vétérans. Exigences de demandes et conformité au réseau.
Ce qui distingue les demandes TRICARE
TRICARE est administré par régions : les demandes partent vers le contractant couvrant la région concernée, et l’option de régime détenue par le bénéficiaire détermine les exigences d’orientation et d’autorisation. Les demandes envoyées au mauvais contractant sont refusées pour des motifs sans rapport avec le soin dispensé.
- Demandes acheminées vers le bon contractant régional
- Option de régime identifiée, les règles d’orientation différant de l’une à l’autre
- Orientations et autorisations obtenues avant le soin
- Autre couverture coordonnée dans le bon ordre de paiement
Services de facturation TRICARE Explained
TRICARE est le programme de santé des militaires d’active, des retraités militaires et de leurs familles, administré par la Defense Health Agency (DHA). TRICARE comporte plusieurs types de régimes, TRICARE Prime, TRICARE Select, TRICARE for Life et TRICARE Reserve Select, chacun avec ses exigences de facturation, ses structures de réseau et sa part patient. La facturation TRICARE exige une certification du prestataire comme TRICARE-authorized provider et un acheminement correct des demandes via les contractants régionaux.
Medsure RCS gère la facturation TRICARE des prestataires de Floride par une accréditation des prestataires en bonne et due forme comme TRICARE-authorized providers, l’identification du type de régime et le dépôt des demandes auprès du contractant régional de TRICARE. Nous prenons en charge les exigences de codage propres à TRICARE et la gestion des refus pour les refus administratifs TRICARE. Notre service de facturation TRICARE comprend l’accréditation des prestataires pour la participation au réseau TRICARE. Toutes les demandes TRICARE passent par notre flux de facturation médicale, avec un acheminement propre à TRICARE et la gestion des délais de dépôt.
How It Works: Step by Step
Vérification de l’autorisation TRICARE
Le statut du prestataire comme TRICARE-certified provider est confirmé, et le régime TRICARE précis du patient est identifié, Prime, Select, TRICARE for Life ou Reserve Select, puisque les règles de facturation varient selon le type de régime.
Gestion des orientations et des autorisations
TRICARE Prime exige une orientation du Primary Care Manager pour consulter un spécialiste. TRICARE Select est un programme de prestataires privilégiés sans exigence d’orientation, mais avec des règles de prestataires en réseau. Les orientations et autorisations sont suivies pour les types de régimes concernés.
Dépôt des demandes TRICARE
Les demandes sont déposées auprès du contractant régional de TRICARE (actuellement WPS Government Health Administrators pour l’Est et Humana Military pour la région Sud), avec les codes et formulaires propres à TRICARE.
Gestion des refus TRICARE
Les refus TRICARE sont examinés et contestés dans le cadre de la procédure de recours du contractant régional, avec documentation clinique et citations de la politique TRICARE.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
L’exactitude du type de régime TRICARE et la conformité au contractant régional portent l’acceptation en première présentation au-delà de 95%.
Toutes les demandes TRICARE sont déposées sous des identifiants de prestataire TRICARE correctement autorisés.
Prime, Select, TFL et Reserve Select sont facturés dans des flux distincts, selon leurs exigences propres.
Les demandes sont acheminées vers le bon contractant régional TRICARE selon le lieu d’exercice du prestataire.
Common Mistakes in Services de facturation TRICARE
Facturer TRICARE sans autorisation du prestataire
Les prestataires doivent être TRICARE-authorized pour facturer TRICARE comme prestataires du réseau. Facturer sans cette autorisation entraîne un refus. La participation au réseau comme TRICARE Authorized Provider est distincte de l’accréditation habituelle auprès des assureurs commerciaux.
Orientation TRICARE Prime manquante
TRICARE Prime fonctionne comme un HMO : les bénéficiaires ont un Primary Care Manager (PCM) et ont besoin d’une orientation pour consulter un spécialiste. Assurer des soins de spécialité à un adhérent TRICARE Prime sans orientation du PCM entraîne un refus ou un remboursement réduit au tarif point-of-service.
Mauvais contractant régional
TRICARE découpe le pays en contrats régionaux. Les prestataires de Floride relèvent de contractants régionaux précis selon leur implantation géographique. Déposer auprès du mauvais contractant régional entraîne un rejet ou un mauvais acheminement des demandes.
Ne pas facturer TRICARE for Life en secondaire
TRICARE for Life (TFL) est un complément à Medicare pour les retraités militaires admissibles à Medicare. TFL paie toujours en secondaire après Medicare. Déposer des demandes TFL avant l’examen par Medicare, ou tenter de facturer TFL en primaire, entraîne un refus. Medicare doit traiter la demande en premier.
How Medsure RCS Manages Services de facturation TRICARE
Facturation TRICARE Prime et Select
Facturation TRICARE Prime (HMO) et Select (PPO) avec suivi des orientations pour Prime et conformité au réseau pour Select.
Facturation TRICARE for Life
Demandes TFL déposées correctement en secondaire, en complément de Medicare, après l’examen de Medicare en primaire.
TRICARE Reserve Select
Facturation des réservistes et des membres de la Garde nationale au titre de TRICARE Reserve Select, avec vérification de l’inscription.
Gestion des demandes auprès du contractant régional
Demandes acheminées vers le bon contractant régional TRICARE (WPS ou Humana Military) pour les prestataires de Floride.
Autorisation du prestataire TRICARE
Soutien à l’autorisation et à l’accréditation du prestataire au réseau TRICARE afin d’établir l’éligibilité à la facturation.
Recours contre les refus TRICARE
Refus administratifs et cliniques TRICARE contestés dans le cadre de la procédure de recours du contractant régional, avec une documentation propre à la politique concernée.
Services de facturation TRICARE, Frequently Asked Questions
Les prestataires doivent en faire la demande auprès de la Defense Health Agency. La participation au réseau suppose de remplir le dossier d’accréditation de TRICARE et de satisfaire à ses normes. Nous accompagnons cette autorisation dans le cadre de nos services d’accréditation. Sans autorisation TRICARE, un prestataire ne peut recevoir des bénéficiaires TRICARE qu’aux tarifs point-of-service, nettement moins rémunérateurs.
TRICARE for Life est un complément à Medicare pour les retraités militaires admissibles à la fois à Medicare et à TRICARE. Il paie toujours en secondaire après Medicare. Le prestataire facture d’abord Medicare et, après l’examen de Medicare, le solde restant (ticket modérateur, franchise et coassurance) est déposé auprès de TRICARE for Life en secondaire. TFL couvre en général tout ou presque de la part patient Medicare.
Oui. TRICARE Prime fonctionne comme un HMO. Les bénéficiaires ont un Primary Care Manager (PCM), soit un établissement de santé militaire, soit un PCM civil. Les consultations de spécialistes exigent une orientation du PCM. Sans elle, les bénéficiaires TRICARE Prime qui consultent un spécialiste supportent des frais point-of-service nettement supérieurs aux tarifs en réseau.
Les prestataires de Floride déposent leurs demandes TRICARE auprès du contractant régional de leur secteur géographique. Actuellement, la région TRICARE East, qui couvre la Floride, est gérée par WPS Government Health Administrators pour le traitement des demandes. L’accès au portail prestataire et le dépôt des demandes passent par la plateforme du contractant concerné. Nous gérons cet acheminement dans le cadre de notre service de facturation TRICARE.
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