Serviços de faturamento do TRICARE
Faturamento do TRICARE para prestadores que atendem militares da ativa e veteranos. Cuidamos das exigências de cobrança e da conformidade de rede.
O que torna as cobranças do TRICARE diferentes
O TRICARE é administrado por região, de modo que as cobranças vão para o contratante que cobre aquela região, e a opção de plano do beneficiário determina as exigências de encaminhamento e autorização. Cobranças enviadas ao contratante errado são glosadas por motivos que nada têm a ver com o atendimento prestado.
- Cobranças encaminhadas ao contratante regional correto
- Opção de plano identificada, já que as regras de encaminhamento diferem entre elas
- Encaminhamentos e autorizações obtidos antes do atendimento
- Outro seguro de saúde coordenado na ordem de pagamento correta
Serviços de faturamento do TRICARE Explained
O TRICARE é o programa de saúde para militares da ativa, militares aposentados e suas famílias, administrado pela Defense Health Agency (DHA). O TRICARE opera vários tipos de plano, entre eles TRICARE Prime, TRICARE Select, TRICARE for Life e TRICARE Reserve Select, cada um com exigências de faturamento, estruturas de rede e participação de custo diferentes. O faturamento do TRICARE exige a certificação do prestador como prestador autorizado do TRICARE e o encaminhamento correto das cobranças pelos contratantes regionais.
A Medsure RCS cuida do faturamento do TRICARE para prestadores da Flórida por meio do credenciamento de prestadores adequado como prestadores autorizados do TRICARE, da identificação do tipo de plano e do envio de cobranças pelo contratante regional do TRICARE. Tratamos as exigências de codificação próprias do TRICARE e a gestão de glosas para glosas administrativas do TRICARE. Nosso serviço de faturamento do TRICARE inclui o credenciamento de prestadores para participação na rede do TRICARE. Todas as cobranças do TRICARE passam pelo nosso fluxo de faturamento médico, com encaminhamento próprio do TRICARE e controle do prazo de envio.
How It Works: Step by Step
Verificação da autorização no TRICARE
O status do prestador como certificado pelo TRICARE é confirmado, e o plano específico do paciente no TRICARE é identificado, seja Prime, Select, TRICARE for Life ou Reserve Select, já que as regras de faturamento variam por tipo de plano.
Gestão de encaminhamentos e autorizações
O TRICARE Prime exige encaminhamento do Primary Care Manager para consultas com especialista. O TRICARE Select é um programa de prestadores preferenciais sem exigência de encaminhamento, mas com regras de prestadores na rede. Encaminhamentos e autorizações são acompanhados nos tipos de plano aplicáveis.
Envio das cobranças ao TRICARE
As cobranças são enviadas pelo contratante regional do TRICARE (atualmente WPS Government Health Administrators no East e Humana Military na região South), com os códigos e formulários próprios do TRICARE.
Gestão de glosas do TRICARE
As glosas do TRICARE são revisadas e recorridas pelo processo de recurso do contratante regional, com documentação clínica e citações da política do TRICARE.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
A exatidão do tipo de plano do TRICARE e a conformidade com o contratante regional elevam a aceitação de primeira acima de 95%.
Todas as cobranças do TRICARE são enviadas sob credenciais de prestador do TRICARE corretamente autorizadas.
Prime, Select, TFL e Reserve Select são faturados em fluxos separados, conforme suas exigências distintas.
As cobranças são encaminhadas ao contratante regional correto do TRICARE conforme a localização do prestador.
Common Mistakes in Serviços de faturamento do TRICARE
Faturar o TRICARE sem autorização do prestador
Os prestadores precisam ser autorizados pelo TRICARE para faturar como prestador da rede. Faturar sem autorização do TRICARE resulta em glosa. A participação na rede como TRICARE Authorized Provider é separada do credenciamento padrão junto às operadoras comerciais.
Faltar encaminhamento no TRICARE Prime
O TRICARE Prime funciona como um HMO: os beneficiários têm um Primary Care Manager (PCM) e precisam de encaminhamento para consultas com especialista. Prestar serviços de especialidade a um beneficiário do TRICARE Prime sem encaminhamento do PCM resulta em glosa ou reembolso reduzido às taxas de point-of-service.
Contratante regional errado
O TRICARE divide o país em contratos regionais. Os prestadores da Flórida usam contratantes regionais específicos conforme sua localização geográfica. Enviar ao contratante regional errado resulta em rejeição ou em cobranças mal direcionadas.
Não faturar o TRICARE for Life como secundário
O TRICARE for Life (TFL) é um complemento ao Medicare para militares aposentados elegíveis ao Medicare. O TFL sempre paga como secundário ao Medicare. Enviar cobranças ao TFL antes do julgamento pelo Medicare, ou tentar faturar o TFL como primário, resulta em glosa. O Medicare precisa processar a cobrança primeiro.
How Medsure RCS Manages Serviços de faturamento do TRICARE
Faturamento do TRICARE Prime e Select
Faturamento do TRICARE Prime (HMO) e do Select (PPO), com controle de encaminhamentos no Prime e conformidade de rede no Select.
Faturamento do TRICARE for Life
Cobranças do TFL enviadas corretamente como faturamento secundário de complemento ao Medicare, depois do julgamento primário pelo Medicare.
TRICARE Reserve Select
Faturamento de militares da reserva e da Guarda Nacional pelo TRICARE Reserve Select, com verificação de adesão.
Gestão de cobranças por contratante regional
Cobranças encaminhadas ao contratante regional correto do TRICARE (WPS ou Humana Military) para prestadores da Flórida.
Autorização de prestador no TRICARE
Suporte à autorização e ao credenciamento de prestador na rede do TRICARE para estabelecer elegibilidade de faturamento.
Recursos de glosas do TRICARE
Glosas administrativas e clínicas do TRICARE recorridas pelo processo de recurso do contratante regional, com documentação específica da política.
Serviços de faturamento do TRICARE, Frequently Asked Questions
Os prestadores precisam solicitar a autorização do TRICARE junto à Defense Health Agency. A participação na rede exige preencher a solicitação de credenciamento do TRICARE e atender aos seus padrões de credenciamento. Apoiamos a autorização de prestador no TRICARE pelos nossos serviços de credenciamento. Sem a autorização do TRICARE, os prestadores só podem atender beneficiários do TRICARE às taxas de point-of-service, que são um reembolso bem menor.
O TRICARE for Life é um complemento ao Medicare para militares aposentados elegíveis tanto ao Medicare quanto ao TRICARE. Ele sempre paga como secundário ao Medicare. O prestador fatura o Medicare primeiro e, depois do julgamento pelo Medicare, o saldo remanescente (coparticipação, franquia e cosseguro) é enviado ao TRICARE for Life como secundário. O TFL normalmente cobre a maior parte ou a totalidade da participação de custo do Medicare.
Sim. O TRICARE Prime funciona como um HMO. Os beneficiários têm um Primary Care Manager (PCM), que pode ser uma unidade de saúde militar ou um PCM civil. As consultas com especialista exigem encaminhamento do PCM. Sem esse encaminhamento, os beneficiários do TRICARE Prime que buscam atendimento de especialidade respondem pelas taxas de point-of-service, bem mais altas que as taxas de rede.
Os prestadores da Flórida enviam as cobranças do TRICARE ao contratante regional da sua área geográfica específica. Atualmente, a região TRICARE East (que cobre a Flórida) é gerida pela WPS Government Health Administrators para o processamento das cobranças. O acesso ao portal de prestadores e o envio de cobranças passam pela plataforma do contratante correspondente. Cuidamos desse encaminhamento como parte do nosso serviço de faturamento do TRICARE.
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