Verificação de elegibilidade do plano de saúde
Verificação de elegibilidade em tempo real antes de cada atendimento, para reduzir glosas de cobertura e cobrar o paciente com exatidão.
Por que a verificação de elegibilidade evita glosas
A maioria das glosas nasce antes da consulta, e não na cobrança. Confirmar cobertura ativa, tipo de plano, limites de benefício e exigências de autorização antes do atendimento transforma um ciclo de glosa e retrabalho em um primeiro envio limpo.
- Cobertura confirmada antes da consulta, e não na recepção
- Tipo de plano identificado para que a cobrança vá à operadora certa
- Exigências de autorização sinalizadas enquanto ainda podem ser atendidas
- Responsabilidade do paciente conhecida com antecedência, para que o saldo seja cobrável
Verificação de elegibilidade do plano de saúde Explained
A verificação de elegibilidade do plano de saúde confirma a cobertura ativa do paciente, os benefícios do plano, os valores de coparticipação e franquia e as exigências de autorização específicas do serviço antes da data do atendimento. É a maneira mais confiável de evitar glosas de cobrança ligadas à cobertura, que respondem pela maior parte das falhas de faturamento evitáveis nos consultórios da Flórida. Os serviços que exigem aprovação prévia são sinalizados para autorização prévia no mesmo momento.
A Medsure RCS verifica a elegibilidade de cada atendimento usando conexões em tempo real com os portais das operadoras e ferramentas de lote do clearinghouse. Quando problemas de cobertura são identificados com antecedência, o consultório pode resolvê-los antes da consulta em vez de perseguir cobranças glosadas depois do fato. A verificação é concluída antes ou na confirmação do agendamento de consultas, e não depois que o paciente chega.
How It Works: Step by Step
Verificação em lote antes da consulta
As agendas de consultas futuras são processadas de 24 a 48 horas antes por ferramentas de lote do clearinghouse, para que os resultados estejam prontos antes da chegada dos pacientes.
Coleta detalhada de benefícios em tempo real
A verificação captura situação ativa, tipo de plano, valores de franquia, coparticipação e cosseguro, limites máximos de desembolso e quaisquer exclusões do plano.
Checagem da exigência de autorização
Identificamos se o serviço agendado exige autorização prévia e, se exigir, iniciamos o pedido de imediato, antes da data da consulta.
Resolução de divergências
Os problemas de cobertura encontrados na verificação são escalados por um processo definido de resolução que envolve o paciente e a operadora antes da consulta.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
A maior parte das glosas ligadas à cobertura pode ser eliminada com fluxos de verificação antes da consulta.
As conexões em tempo real com as operadoras devolvem o resultado de elegibilidade no mesmo dia para pacientes agendados e sem agendamento.
Todo atendimento é verificado antes do faturamento, e não apenas o de pacientes novos.
Franquia, coparticipação e cosseguro são captados na verificação, para que a recepção cobre os valores corretos.
Common Mistakes in Verificação de elegibilidade do plano de saúde
Verificar apenas no cadastro
A cobertura muda o tempo todo. Um paciente coberto na última consulta pode ter trocado de empregador, esgotado o limite do benefício ou perdido a cobertura. A verificação precisa acontecer antes de cada atendimento, e não apenas no cadastro inicial.
Confiar na carteirinha do paciente
As carteirinhas costumam estar desatualizadas, com número de grupo errado, código de beneficiário incorreto ou planos que já não estão ativos. Toda cobertura precisa ser confirmada diretamente com a operadora a cada consulta.
Ignorar a cobertura secundária
Deixar de identificar o plano secundário deixa receita cobrável sem reivindicação. Quando existe cobertura dupla, a coordenação de benefícios exige que as duas operadoras sejam faturadas na ordem correta.
Confundir elegibilidade com autorização
O paciente pode estar coberto e ainda assim o serviço específico exigir autorização prévia. Elegibilidade e autorização precisam ser verificadas separadamente a cada consulta e para cada tipo de serviço.
How Medsure RCS Manages Verificação de elegibilidade do plano de saúde
Acesso em tempo real aos portais das operadoras
Conexões diretas com Medicare, Florida Medicaid e todas as principais operadoras comerciais devolvem dados de elegibilidade exatos e atuais sob demanda.
Fluxo de verificação em lote
As listas de pacientes agendados são processadas em lote de 24 a 48 horas antes de cada dia de atendimento, para que a equipe chegue com os resultados completos.
Sinalização de autorização
Quando a verificação identifica serviços que exigem autorização prévia, iniciamos imediatamente o fluxo de autorização para evitar atrasos no atendimento e glosas após a consulta.
Identificação de cobertura secundária
Checamos cobertura secundária e terciária e documentamos as exigências de coordenação de benefícios para o sequenciamento correto das cobranças entre todas as operadoras.
Verificação de elegibilidade do plano de saúde, Frequently Asked Questions
Antes de cada atendimento. As consultas agendadas são processadas em lote de 24 a 48 horas antes. As consultas sem agendamento e as do mesmo dia são verificadas em tempo real.
Conectamos ao Medicare, ao Florida Medicaid e a todas as principais operadoras comerciais, entre elas UnitedHealthcare, Aetna, Cigna, BCBS e Humana, por portais diretos e conexões de clearinghouse.
Sinalizamos o problema de imediato e o escalamos pelo nosso fluxo de resolução. Ajudamos a determinar se a cobertura expirou, a identificar cobertura secundária ou a documentar a consulta como particular, para que o faturamento não fique parado.
Sim. Os planos Medicare Advantage exigem verificação separada pelo portal próprio de cada plano. Eles têm benefícios, regras de rede e exigências de autorização próprias, diferentes do Medicare tradicional.
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