Serviços de faturamento do Medicare
Faturamento do Medicare para cobranças de Part A e Part B. Cuidamos da conformidade com LCD e NCD, das exigências de ABN e da codificação do Medicare.
O que o faturamento do Medicare exige
O Medicare paga conforme política publicada, e não por negociação. A cobertura é regida por determinações nacionais e locais, a responsabilidade financeira muda conforme o ABN tenha sido emitido ou não, e o cadastro precisa estar ativo e corretamente reatribuído antes que qualquer outra coisa importe.
- Cobertura conferida contra as determinações nacionais e locais
- ABN emitido e modificador de responsabilidade correto aplicado quando a glosa é esperada
- Cadastro e reatribuição no PECOS verificados antes do faturamento
- Prazo de envio acompanhado conforme o limite do próprio Medicare
Serviços de faturamento do Medicare Explained
O Medicare é a maior operadora individual para a maioria dos consultórios médicos da Flórida, cobrindo pacientes de 65 anos ou mais, pacientes com doença renal em estágio terminal e determinadas pessoas com deficiência abaixo dos 65 anos. A maior parte do volume de Medicare Advantage na Flórida está com Humana, UnitedHealthcare e Aetna, cada uma aplicando regras de plano sobre a política do Medicare. As remessas do Medicare também trazem a redução obrigatória de sequestro CO-253, que é um ajuste contratual e não uma glosa. O Medicare Parte B do CMS rege o faturamento de honorários profissionais médicos pela Physician Fee Schedule, e cada cobrança precisa estar alinhada às Local Coverage Determinations, às National Coverage Determinations e às regras de codificação próprias do Medicare, que diferem das exigências das operadoras comerciais.
A Medsure RCS cuida do faturamento do Medicare para clínicas da Flórida com pleno domínio da conformidade com LCD e NCD, das exigências do Advance Beneficiary Notice, dos prazos de envio e das regras de modificadores próprias do Medicare. Tratamos o credenciamento de prestadores e o faturamento em paralelo, para que as clínicas estejam cadastradas e faturando sem intervalos. O relatório de qualidade pela consultoria de MIPS afeta diretamente as taxas de reembolso do Medicare, e uma gestão de glosas sistemática é essencial para recuperar receita sob as regras de julgamento do Medicare. Programas de localidade e de força de trabalho acrescentam modificadores próprios, entre eles o modificador AG e o modificador GF.
How It Works: Step by Step
Verificação de LCD e NCD
Antes do envio da cobrança, cada serviço é conferido contra as Local Coverage Determinations e as National Coverage Determinations aplicáveis, para confirmar que os critérios de cobertura foram atendidos e documentados.
Aplicação de modificadores e codificação
Os modificadores próprios do Medicare, entre eles 25, 57, 59, GA, GX e GY, são aplicados corretamente conforme o tipo de serviço, a documentação clínica e as regras de cobertura do Medicare.
Gestão de ABN
Os Advance Beneficiary Notices são identificados, acompanhados e aplicados aos serviços não cobertos antes da consulta, de modo que a responsabilidade do paciente fique documentada e a conformidade com o Medicare seja mantida.
Conciliação de remessas
Os EOB e ERA do Medicare são conciliados com as tabelas contratadas, os ajustes contratuais são aplicados, e os pagamentos a menor são identificados e recorridos dentro dos prazos de envio do Medicare.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
As checagens de LCD/NCD próprias do Medicare e a exatidão dos modificadores elevam a aceitação de primeira acima de 95%.
Todas as cobranças do Medicare são enviadas dentro do prazo de um ano contado da data do atendimento.
Cada cobrança do Medicare é verificada contra as Local Coverage Determinations aplicáveis antes do envio.
Os serviços não cobertos são sinalizados e os ABN são documentados antes da data do atendimento.
Common Mistakes in Serviços de faturamento do Medicare
Documentação de LCD ausente
As Local Coverage Determinations do Medicare exigem códigos de diagnóstico ICD-10 específicos e documentação clínica que sustente a cobertura. Enviar cobranças sem os códigos de diagnóstico exatos listados na LCD resulta em glosa, mesmo quando o serviço era clinicamente apropriado.
Prazo de envio perdido
O Medicare tem prazo de envio de um ano contado da data do atendimento para as cobranças da Parte B. Cobranças enviadas depois do prazo recebem glosa CO-29 e não podem ser recorridas, seja qual for a circunstância. Acompanhar a data de envio de cada cobrança é essencial.
Modificador ausente ou errado
As regras de modificadores do Medicare são extensas. O modificador 25 é exigido quando um E/M significativo é feito no dia de um procedimento. O modificador 59 estabelece serviços processuais distintos. O GA documenta a emissão do ABN. Modificadores ausentes ou incorretos geram glosas por agrupamento ou exposição de conformidade.
Faturar serviço não coberto sem ABN
Quando se sabe ou se espera que um serviço não seja coberto pelo Medicare, um Advance Beneficiary Notice precisa ser assinado pelo paciente antes do atendimento. Faturar ao Medicare um serviço não coberto sem um ABN válido em arquivo cria responsabilidade para o prestador.
How Medsure RCS Manages Serviços de faturamento do Medicare
Faturamento profissional da Parte B
Faturamento completo da Physician Fee Schedule do Medicare Parte B, com conformidade de LCD/NCD, local de atendimento correto e controle do prazo de envio.
Faturamento do Medicare Advantage
Fluxo de faturamento separado para os planos Medicare Advantage, com autorização prévia, regras de rede e processos de recurso próprios de cada plano.
Gestão de ABN e serviços não cobertos
Controle e documentação do Advance Beneficiary Notice para serviços com risco de cobertura antes da data do atendimento.
Suporte de MIPS
Suporte ao relatório de qualidade MIPS alinhado ao faturamento do Medicare, para proteger o ajuste de reembolso do Medicare da clínica.
Recursos de glosas do Medicare
As glosas do Medicare são recorridas pelo processo de cinco níveis, com documentação clínica e fundamentação específica da LCD.
Envio de cobrança secundária
Depois do julgamento pelo Medicare, as cobranças à operadora secundária são enviadas com os códigos de cruzamento corretos e as informações da remessa do Medicare.
Serviços de faturamento do Medicare, Frequently Asked Questions
O Medicare Parte B exige que as cobranças sejam enviadas dentro de um ano (12 meses) da data do atendimento. Cobranças enviadas depois desse prazo recebem glosa CO-29 e não são elegíveis a recurso. Acompanhamos a data de envio de cada cobrança e usamos lembretes automáticos para evitar perdas de prazo.
Uma LCD é uma política emitida pelo CMS por meio do Medicare Administrative Contractor de uma jurisdição geográfica específica, que define os critérios de cobertura para uma combinação de serviço e diagnóstico. Se um serviço não atende aos critérios da LCD, incluindo os códigos ICD-10 listados como diagnósticos cobertos, o Medicare glosa a cobrança. Conferimos as LCD antes de cada envio de cobrança aplicável.
Sim. O Medicare tradicional (Original Medicare) e o Medicare Advantage são faturados separadamente. Os planos MA têm redes, exigências de autorização prévia e processos de recurso próprios, diferentes do Medicare tradicional. Cuidamos dos dois fluxos de faturamento com processos específicos por plano.
O ABN é exigido quando o prestador acredita que o Medicare não cobrirá um serviço por ele não atender aos critérios de cobertura, não ser considerado clinicamente necessário ou ser investigacional. O ABN precisa ser assinado antes da prestação do serviço. Sem um ABN válido, o prestador não pode cobrar o paciente por serviços não cobertos.
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