Auditoria de codificação médica
Auditorias de codificação prospectivas e retrospectivas, que identificam erros, falhas de documentação e codificação acima ou abaixo do documentado.
O que uma auditoria de codificação mede
Uma auditoria de codificação compara o que o prontuário documenta com o que foi codificado e faturado. Ela identifica tanto a exposição por codificação acima do documentado quanto a codificação abaixo, que reduz a receita em silêncio, e depois reporta os padrões, e não apenas os erros isolados.
- Documentação comparada aos códigos de fato enviados
- Exposição por codificação acima e perda por codificação abaixo, ambas identificadas
- Padrões reportados por prestador e por família de códigos
- Conclusões transformadas em orientação específica de documentação
Auditoria de codificação médica Explained
Uma auditoria de codificação médica é a revisão estruturada das cobranças codificadas contra a documentação clínica de base, para avaliar exatidão, conformidade e completude. Ela identifica codificação abaixo do documentado, codificação acima do documentado, atribuições de código sem respaldo e falhas de documentação que afetam tanto a receita quanto a exposição a descumprimento. As auditorias de codificação podem ser prospectivas, feitas antes do faturamento para detectar erros antes do envio, ou retrospectivas, para avaliar os padrões históricos de codificação. Para uma avaliação mais ampla, que também cobre os fluxos de faturamento, veja nossa auditoria do ciclo de receita.
A Medsure RCS conduz auditorias de codificação como trabalhos isolados e como parte de programas mensais contínuos de qualidade de codificação. Nossas conclusões são ligadas diretamente à documentação e a diretrizes específicas de codificação, e não a observações genéricas, para que prestadores e codificadores entendam exatamente o que precisa mudar e por quê. Os resultados alimentam diretamente o nosso programa de conformidade da codificação médica e, quando cabível, os fluxos de gestão de glosas, para recuperar cobranças codificadas abaixo do devido ainda dentro do prazo de envio. Os resultados da auditoria de codificação orientam uma auditoria de faturamento médico paralela, para tratar os erros de faturamento que nascem no nível da codificação.
How It Works: Step by Step
Seleção da amostra de auditoria
Uma amostra representativa de cobranças é selecionada por período, prestador, tipo de serviço ou operadora, conforme os objetivos da auditoria e as áreas de risco.
Comparação entre documentação e código
As escolhas de CPT, ICD-10-CM e modificadores de cada cobrança são comparadas com a documentação clínica, para verificar o respaldo de cada código atribuído.
Categorização de erros e cálculo da taxa
Os erros identificados são categorizados por tipo e por código, e as taxas de erro são calculadas por prestador, tipo de serviço e categoria de código.
Relatório de auditoria e plano de educação
Os resultados são reunidos em um relatório por codificador e por prestador, com as conclusões específicas, a taxa de erro calculada e um plano de educação em codificação.
The Impact of Accurate Coding
O padrão de mercado para exatidão de codificação é de 95 por cento ou mais; nossas auditorias medem e acompanham o avanço em direção a esse parâmetro.
As auditorias feitas antes do faturamento detectam erros antes que cheguem às operadoras, evitando glosas e problemas de conformidade.
As conclusões da auditoria são reportadas por codificador individual, para direcionar a educação a quem de fato precisa.
As auditorias identificam cobranças codificadas abaixo do devido, em que receita adicional pode ser recuperada com envios corrigidos.
Common Mistakes in Auditoria de codificação médica
Auditar apenas os códigos de nível alto em busca de codificação acima do devido
Auditorias unilaterais, que procuram só consultas codificadas acima do documentado, deixam passar a codificação abaixo, igualmente problemática para a receita. Uma auditoria de codificação completa precisa avaliar a exatidão nas duas direções.
Não indicar a diretriz específica nas conclusões
Conclusões de auditoria que apontam erros sem citar a diretriz de codificação, a LCD ou a exigência de documentação violada não dão ao codificador nenhuma informação acionável para melhorar.
Auditar uma vez por ano, sem monitoramento contínuo
Uma auditoria anual mostra como estava a codificação no passado. Auditorias pontuais trimestrais ou mensais, com retorno rápido, são necessárias para manter a qualidade e detectar problemas em formação antes que se acumulem.
Usar os resultados da auditoria para punir, e não para educar
Codificadores que temem consequências punitivas pelas conclusões de auditoria tendem a perguntar menos e a levantar menos dúvidas sobre atribuições difíceis de código. Os programas de auditoria precisam ser posicionados como ferramenta de melhoria de qualidade, e não como instrumento de gestão de desempenho.
How Medsure RCS Manages Auditoria de codificação médica
Auditorias prospectivas antes do faturamento
Revisamos as cobranças codificadas antes do envio, para detectar erros enquanto ainda são corrigíveis, evitando glosas e eliminando a necessidade de reenvios corrigidos.
Avaliação retrospectiva de exatidão
Amostras históricas de cobranças são auditadas contra a documentação, para avaliar as taxas gerais de exatidão, identificar padrões e calcular o impacto de receita dos erros identificados.
Relatórios de desempenho por codificador e por prestador
As conclusões são reportadas no nível do codificador e do prestador individual, com taxas de erro específicas, abertura por tipo de erro e recomendações direcionadas de educação.
Desenvolvimento do programa de educação em codificação
As conclusões da auditoria alimentam um plano estruturado de educação em codificação, com material de estudo direcionado aos tipos de erro identificados, às diretrizes da especialidade e às recomendações de melhoria de documentação.
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Auditoria de codificação médica, Frequently Asked Questions
A boa prática é uma auditoria por amostra antes do faturamento todo mês para cada codificador e uma auditoria retrospectiva completa pelo menos uma vez ao ano. Consultórios com codificadores novos, taxas altas de glosa ou foco recente de operadoras devem auditar com mais frequência.
Os padrões de mercado sugerem uma meta de exatidão de 95 por cento ou mais. Uma taxa de erro acima de 5 por cento indica problemas sistêmicos de codificação, que exigem educação e correção de processo imediatas.
Sim. A codificação abaixo do documentado é tão comum quanto a acima e é identificada comparando os níveis codificados com os níveis que a documentação sustenta. As auditorias costumam encontrar oportunidades significativas de recuperação de receita com envios corrigidos de cobranças codificadas abaixo do devido que ainda estão dentro do prazo de envio.
Um erro de codificação significa que um código errado foi escolhido apesar de a documentação ser adequada. Uma falha de documentação significa que a documentação não sustenta o nível de especificidade ou de complexidade que o prestador pretendia faturar. Os dois exigem correção, mas a ação corretiva é diferente.
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