A gestão do ciclo de receita (RCM) é o processo financeiro que as organizações de saúde usam para acompanhar o atendimento do paciente desde o agendamento inicial da consulta até o recebimento do pagamento final. Cada atendimento clínico gera um evento do ciclo de receita. A qualidade da gestão desse ciclo determina quanto do atendimento prestado de fato se converte em receita recebida.
A maior parte do vazamento de receita nos consultórios médicos não vem de um único ponto de falha. Ela se acumula em várias pequenas quebras: uma verificação de elegibilidade não feita, uma autorização prévia ausente, um procedimento mal codificado, um acompanhamento lento de uma cobrança envelhecida. Uma operação estruturada de RCM trata cada etapa de forma sistemática, em vez de reagir às glosas depois que elas acontecem.
As 10 etapas do ciclo de receita
- Agendamento e pré-cadastro do paciente: coletar os dados demográficos e do plano antes da consulta.
- Verificação de elegibilidade do plano: confirmar cobertura ativa, benefícios, situação da franquia e exigências de autorização por meio de consultas de elegibilidade em tempo real.
- Autorização prévia: obter a aprovação da operadora para os serviços que a exigem antes de o atendimento ser prestado. Veja nossos serviços de autorização prévia para uma gestão estruturada de PA.
- Check-in do paciente e cobrança do copagamento: conferir a exatidão das informações no momento do atendimento e recolher os valores devidos na hora.
- Documentação clínica: o médico documenta o atendimento com especificidade suficiente para sustentar a codificação correta.
- Codificação médica: atribuir os códigos ICD-10, CPT e HCPCS corretos aos serviços documentados.
- Captura de cobranças e depuração: montar a cobrança e passá-la por checagens de edição antes do envio.
- Envio da cobrança: transmitir a cobrança eletronicamente à operadora por meio de um clearinghouse.
- Baixa de pagamentos: aplicar os pagamentos e ajustes da remessa às contas de paciente corretas.
- Gestão de glosas e acompanhamento: investigar as cobranças não pagas ou glosadas e tomar a ação corretiva adequada com nossos serviços de gestão de glosas.
Indicadores-chave do ciclo de receita
Os dias em contas a receber medem quanto tempo leva, em média, para receber o pagamento depois do envio da cobrança. Os parâmetros do setor variam conforme a especialidade e a composição de operadoras, mas a maioria dos consultórios mira menos de 40 dias. A taxa de glosa mede qual percentual das cobranças é rejeitado no primeiro envio; as operações de melhor desempenho miram abaixo de 5 por cento. A taxa de cobranças limpas mede o percentual de cobranças aceitas sem erros de edição na primeira passagem; o padrão do setor é acima de 95 por cento. A taxa de recebimento líquido mede quanto da receita passível de recebimento é de fato recebida depois dos ajustes contratuais. Acompanhe esses números com nossos relatórios e análises de RCM.
Pontos comuns de falha no ciclo de receita
As falhas na ponta inicial respondem por grande parte das glosas que vêm depois. Informações de plano ausentes ou incorretas, verificações de elegibilidade puladas e lacunas de autorização criam problemas caros de corrigir depois do fato. As falhas do meio do ciclo incluem erros de codificação, documentação incompleta e aplicação incorreta da tabela de honorários. As falhas na ponta final incluem acompanhamento lento das cobranças não pagas, processos de recurso insuficientes e práticas ruins de cobrança do saldo do paciente. Nossa equipe de gestão de contas a receber cuida de todo o ciclo de vida do contas a receber.
Key Takeaways
- O ciclo de receita vai do agendamento até o pagamento final, e não apenas do faturamento.
- As falhas na ponta inicial, elegibilidade e autorização, são a causa de glosas mais evitável e mais comum.
- Dias em contas a receber, taxa de glosa e taxa de cobranças limpas são os três KPIs operacionais mais importantes.
- O desempenho de RCM é cumulativo: pequenas melhorias em várias etapas criam ganhos de receita significativos.
- O RCM terceirizado funciona melhor quando a empresa de faturamento tem domínio específico da especialidade e das operadoras.
Frequently Asked Questions
Qual é uma boa taxa de glosa para um consultório médico?
A maioria dos parâmetros coloca uma taxa de glosa aceitável abaixo de 10 por cento, com os consultórios de alto desempenho chegando abaixo de 5 por cento. Taxas de glosa acima de 10 por cento indicam problemas sistêmicos na ponta inicial ou no meio do ciclo que exigem revisão de processo. Nossos serviços de gestão de glosas atacam as causas-raiz, e não apenas as cobranças individuais.
Qual é a diferença entre RCM e faturamento médico?
O faturamento médico se refere especificamente ao processo de envio das cobranças e de recebimento. RCM é um termo mais amplo, que inclui tudo, do agendamento e da verificação de elegibilidade até a cobrança do saldo do paciente. O faturamento é um componente do RCM.
Um consultório pequeno pode se beneficiar de serviços de RCM?
Sim. Os consultórios pequenos costumam ter mais a ganhar, porque não têm a estrutura interna para administrar cada etapa do ciclo de forma consistente. O RCM terceirizado traz processos sistemáticos que exigiriam várias contratações internas para serem replicados.