Toda cobrança médica enviada a uma operadora contém pelo menos dois tipos de código: um código de diagnóstico que explica por que o serviço foi necessário e um código de procedimento que descreve o que foi feito. Usar o código errado, um código pouco específico ou uma combinação de códigos que não passa nos critérios de necessidade médica resulta em glosa. Entender o que cada conjunto de códigos faz e como eles interagem é a base da exatidão do faturamento.
Três conjuntos de códigos dominam o faturamento médico nos Estados Unidos: o ICD-10-CM para diagnósticos, o CPT para procedimentos profissionais e o HCPCS Level II para materiais, medicamentos e serviços prestados por profissionais não médicos. Cada um é atualizado em um calendário definido, e usar códigos desatualizados é uma das fontes mais comuns de glosas evitáveis. Nossos serviços de codificação ICD-10 e codificação CPT mantêm as bibliotecas de códigos atualizadas.
ICD-10-CM: códigos de diagnóstico
O ICD-10-CM (International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification) é o conjunto de códigos usado para documentar os diagnósticos do paciente em toda cobrança. É mantido pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e atualizado anualmente em 1º de outubro pelo CMS. A especificidade importa: o código de "fratura do rádio direito, atendimento inicial" não é intercambiável com o de "fratura do rádio direito, atendimento subsequente". As operadoras usam os códigos de diagnóstico para determinar se o serviço faturado atende aos critérios de necessidade médica.
CPT: códigos de procedimento
Os códigos Current Procedural Terminology (CPT) são mantidos pela American Medical Association (AMA) e atualizados anualmente em 1º de janeiro. Eles descrevem os serviços realizados por médicos e por outros profissionais de saúde qualificados. Os códigos de Category I descrevem procedimentos amplamente realizados. Os de Category II são códigos opcionais de acompanhamento, usados em relatórios de qualidade. Os de Category III são códigos temporários para tecnologias emergentes.
HCPCS Level II: materiais, medicamentos e equipamentos
Os códigos HCPCS Level II cobrem serviços não descritos pelo CPT, incluindo equipamento médico durável, próteses, órteses, materiais, serviços de ambulância e muitos medicamentos injetáveis. São mantidos pelo CMS e atualizados trimestralmente. O Medicare e o Medicaid exigem códigos HCPCS Level II para os serviços que cobrem.
Como os conjuntos de códigos funcionam juntos em uma cobrança
Uma cobrança precisa conter um código de diagnóstico (ICD-10-CM) e um código de procedimento (CPT ou HCPCS) para cada linha de serviço. O código de diagnóstico precisa sustentar a necessidade médica do código de procedimento. As operadoras usam as Local Coverage Determinations (LCDs) no caso do Medicare e os boletins de política clínica no caso das operadoras comerciais para definir quais diagnósticos sustentam quais procedimentos. Nossa auditoria de codificação médica revisa a ligação entre código e diagnóstico em todo o seu histórico de cobranças.
Key Takeaways
- Os códigos ICD-10-CM documentam o diagnóstico; os códigos CPT e HCPCS Level II documentam o procedimento.
- Os códigos de diagnóstico e de procedimento precisam estar ligados de forma a sustentar a necessidade médica.
- O ICD-10-CM é atualizado anualmente em 1º de outubro; o CPT, anualmente em 1º de janeiro.
- A especificidade na codificação ICD-10-CM é obrigatória; códigos inespecíficos são rejeitados com frequência pelas operadoras.
- Os modificadores acrescentam informação aos códigos CPT e são exigidos em muitos cenários de faturamento.
Frequently Asked Questions
O que é um modificador no faturamento médico?
Um modificador é um código de dois caracteres acrescentado a um código CPT ou HCPCS para comunicar informação adicional sobre o serviço, como qual lado do corpo foi tratado ou que o serviço foi distinto e independente de outro serviço faturado na mesma data.
Qual é a diferença entre ICD-10-CM e ICD-10-PCS?
O ICD-10-CM é usado no faturamento ambulatorial e médico para documentar diagnósticos. O ICD-10-PCS é usado exclusivamente em internação hospitalar para codificar procedimentos. Os consultórios médicos usam o CPT para procedimentos, não o ICD-10-PCS.
Como as local coverage determinations afetam o faturamento?
As Local Coverage Determinations (LCDs) do Medicare definem quais códigos de diagnóstico sustentam a cobertura de procedimentos específicos em uma dada região geográfica. Se o código de diagnóstico da cobrança não constar como coberto na LCD aplicável, o Medicare glosa a cobrança por falta de necessidade médica. Nossos serviços de codificação médica incluem revisão de conformidade com as LCDs em todas as cobranças ao Medicare.