Serviços de faturamento da BlueCross BlueShield
Faturamento da BlueCross BlueShield para prestadores da Flórida. Cuidamos das políticas de cobrança da BCBS e da conformidade com a rede credenciada.
Como se comportam as cobranças da Florida Blue e da BCBS
A BlueCross BlueShield opera como planos independentes, de modo que o plano de origem do beneficiário rege os benefícios mesmo quando o atendimento acontece na Flórida. As cobranças locais correm pela Florida Blue, enquanto beneficiários de fora da área são processados pelo acordo BlueCard.
- Plano de origem do beneficiário identificado antes de se presumir os benefícios
- Cobranças locais da Florida Blue e cobranças BlueCard de fora da área tratadas separadamente
- Produto do plano confirmado, já que as redes diferem dentro da mesma seguradora
- Portal usado para elegibilidade, autorização e status da cobrança
Serviços de faturamento da BlueCross BlueShield Explained
A BlueCross BlueShield na Flórida opera como Florida Blue, licenciada independente da Blue Cross Blue Shield Association. A Florida Blue é a maior operadora comercial do estado, cobrindo parcela expressiva dos beneficiários de planos patrocinados pelo empregador e de planos individuais. O faturamento da Florida Blue exige navegar pelos níveis de rede BlueOptions, BlueCare e BlueSelect, pelas regras de autorização prévia próprias de cada plano e pelas políticas médicas da Florida Blue, que definem os critérios clínicos de cobertura.
A Medsure RCS cuida do faturamento da Florida Blue com identificação precisa do plano, envio de autorização prévia pelo portal Availity e gestão de glosas para glosas administrativas e de necessidade médica da Florida Blue. Acompanhamos as atualizações de política da Florida Blue e aplicamos as políticas médicas vigentes a cada cobrança aplicável antes do envio. Nosso serviço de faturamento da Florida Blue inclui o credenciamento de prestadores para todos os níveis de rede da BCBS.
How It Works: Step by Step
Verificação do nível de plano na Florida Blue
O plano e o nível de rede específicos do paciente na Florida Blue são confirmados, sejam BlueOptions, BlueCare, BlueSelect ou FEP, já que cada nível tem prestadores na rede, benefícios e exigências de autorização diferentes.
Envio de autorização prévia pelo Availity
Os pedidos de autorização prévia são enviados pelo portal Availity, com documentação clínica que atende aos critérios da política médica da Florida Blue para o serviço aplicável.
Envio das cobranças à Florida Blue
As cobranças são enviadas eletronicamente pelo Availity, com os payer ID da Florida Blue atribuídos corretamente por tipo de plano, incluindo encaminhamento separado para os planos FEP (Federal Employee Program).
Gestão de glosas da Florida Blue
As glosas são revisadas por código de motivo e recorridas dentro dos prazos da Florida Blue pelo fluxo de recursos do Availity, com documentação de política clínica.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
A exatidão de plano e de rede própria da Florida Blue eleva a aceitação de primeira acima de 95%.
As atualizações da política médica da Florida Blue são monitoradas e aplicadas antes do envio das cobranças aplicáveis.
As cobranças do Federal Employee Program são tratadas separadamente da Florida Blue comercial, com regras próprias do FEP.
Os pedidos de autorização prévia são enviados pelo Availity em até 48 horas do agendamento.
Common Mistakes in Serviços de faturamento da BlueCross BlueShield
Misturar as regras de rede do BlueOptions e do BlueSelect
A Florida Blue opera várias redes, com prestadores na rede e níveis de benefício diferentes. O BlueOptions é uma rede ampla; o BlueSelect é uma rede de desempenho escalonada, com participação de custo diferente. Aplicar as regras de rede erradas ao plano específico do paciente gera erros de faturamento e disputas de saldo com o paciente.
Faturar o FEP como Florida Blue comercial
Os planos do Federal Employee Program (FEP) são administrados pela Florida Blue, mas operam sob um programa nacional separado, com payer ID, estruturas de benefício e regras de processamento diferentes. Enviar cobranças do FEP com os payer ID comerciais da Florida Blue resulta em rejeição.
Não atender aos critérios da política médica da Florida Blue
As políticas médicas da Florida Blue exigem diagnósticos ICD-10 específicos e documentação clínica para a cobertura de imagem, procedimentos de especialidade e DME. A ausência dos códigos de diagnóstico cobertos listados na política médica aplicável resulta em glosa.
Não conferir a pré-certificação da Florida Blue para serviços de internação
A Florida Blue exige pré-certificação para internações, cirurgias ambulatoriais e certos procedimentos diagnósticos. Serviços prestados sem pré-certificação recebem glosa administrativa que pode não ser reversível em recurso.
How Medsure RCS Manages Serviços de faturamento da BlueCross BlueShield
Faturamento dos planos comerciais da Florida Blue
Faturamento completo dos planos comerciais da Florida Blue nos níveis de rede BlueOptions, BlueCare e BlueSelect.
Gestão das cobranças do FEP
Cobranças do Federal Employee Program tratadas separadamente, com payer ID e regras de benefício próprias do FEP.
Autorização e cobranças pelo Availity
Envio de autorização prévia e de cobranças pelo portal Availity, com fluxos específicos da Florida Blue.
Conformidade com a política médica da Florida Blue
Os critérios de cobertura das políticas médicas da Florida Blue aplicados antes do envio para os serviços diagnósticos e terapêuticos aplicáveis.
Florida Blue Medicare Advantage
Faturamento dos planos Medicare Advantage da Florida Blue, com autorização específica de MA e alinhamento às regras de cobertura do Medicare.
Recursos de glosas da Florida Blue
Recursos administrativos e de necessidade médica pelo fluxo de recursos do Availity, dentro dos prazos de recurso da Florida Blue.
Serviços de faturamento da BlueCross BlueShield, Frequently Asked Questions
São os diferentes níveis de rede da Florida Blue. O BlueOptions é uma rede ampla de prestadores preferenciais. O BlueSelect é uma rede de desempenho escalonada, em que os prestadores são classificados por custo e qualidade, com participação de custo do paciente diferente por nível. O BlueCare é o produto HMO, que exige médico de atenção primária e encaminhamentos. Cada um tem prestadores na rede e níveis de benefício diferentes.
Os planos do Federal Employee Program são programas da BCBS Association que cobrem servidores do governo federal. Eles usam um payer ID nacional (00910) em vez do payer ID comercial da Florida Blue, seguem tabelas de benefícios diferentes e são processados em um sistema nacional de cobranças separado. As cobranças do FEP precisam ser encaminhadas separadamente das cobranças comerciais da Florida Blue.
Depende do tipo de plano. O BlueCare (HMO) exige encaminhamento do médico de atenção primária para consultas com especialista. Os planos PPO BlueOptions e BlueSelect em geral não exigem encaminhamento, mas podem exigir autorização prévia para certos serviços de especialidade, exames de imagem e procedimentos. Verificamos as exigências de autorização na elegibilidade para cada tipo de consulta.
Para grupos empresariais com funcionários em vários planos da Florida Blue, verificamos a adesão específica de cada paciente a cada atendimento, já que funcionários de um mesmo empregador podem estar em níveis de plano diferentes. Encaminhamos as cobranças ao plano correto e aplicamos as regras de autorização e de tabela de honorários daquele plano, paciente por paciente.
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