Serviços de faturamento de medicina de emergência

Por que o faturamento de pronto-socorro é diferente

What should I know about por que o faturamento de pronto-socorro é diferente?

O faturamento de pronto-socorro parte de uma premissa diferente da do faturamento de consultório: o paciente não escolheu o prestador, a operadora não aprovou a consulta com antecedência, e o atendimento é nivelado apenas pela complexidade da tomada de decisão médica. Desde 2023, os códigos E/M de emergência são selecionados pela tomada de decisão médica, e não pela anamnese e pelo exame físico, então o prontuário precisa mostrar o raciocínio em vez da lista de itens. Some a isso as cobranças de instituição e de honorários profissionais correndo em trilhos separados, as decisões de observação tomadas às 2 da manhã e a situação de fora da rede que o paciente nunca consentiu, e a especialidade passa a precisar de um fluxo próprio de serviços de faturamento médico, não de um genérico.

Nivelamento de E/M de 99281 a 99285

What should I know about nivelamento de E/M de 99281 a 99285?

• 99281 é o único nível que pode não exigir a presença de um médico ou de outro profissional de saúde qualificado, então a tomada de decisão médica não se aplica a ele.
• 99282 exige anamnese e ou exame físico clinicamente apropriados e tomada de decisão médica direta. 99283 exige decisão de baixa complexidade, 99284 moderada e 99285 alta.
• Desde a revisão de 2023, o nível é determinado somente pela tomada de decisão médica. Uma documentação que lista elementos de anamnese e exame sem mostrar os problemas tratados, os dados revisados e o risco do manejo não sustenta o nível.
• Nossos codificadores nivelam pelos três elementos da tomada de decisão médica conforme documentados e depois conferem se o diagnóstico e o desfecho se sustentam mutuamente. O nivelamento é tratado em profundidade na codificação E/M.

Glosas pelo padrão do leigo prudente

What should I know about glosas pelo padrão do leigo prudente?

As operadoras glosam cobranças de emergência de forma retrospectiva, alegando que o diagnóstico final não era uma emergência. A lei da Flórida define condição médica de emergência pelos sintomas de apresentação, como uma condição que se manifesta por sintomas agudos de gravidade suficiente, que podem incluir dor intensa, de modo que a ausência de atendimento médico imediato poderia razoavelmente colocar a saúde do paciente em sério risco. Esse é um teste de sintomas de apresentação, não de diagnóstico de alta, e os planos HMO da Flórida não podem exigir autorização prévia para serviços e atendimento de emergência. Nossos pacotes de recurso começam pela nota de triagem, pela queixa principal e pelos sinais vitais na chegada, porque é disso que o critério depende. O fluxo passa pela gestão de glosas.

Regras de fora da rede e de cobrança de saldo na Flórida

What should I know about regras de fora da rede e de cobrança de saldo na Flórida?

• Pelo Florida Statute 627.64194, a seguradora é a única responsável pelo pagamento a um prestador não participante por serviços de emergência cobertos, conforme os termos de cobertura da apólice.
• O segurado não responde perante o prestador de emergência não participante por nada além dos copagamentos, das coparticipações e das franquias aplicáveis.
• O prestador não participante não pode cobrar nem tentar cobrar do segurado qualquer valor excedente, direta ou indiretamente, além desses valores de participação de custo.
• A seguradora só pode impor coparticipação, copagamento ou limites de benefício a um prestador não participante se a mesma exigência valer para um prestador participante.
• Na prática, isso significa que a disputa sobre o valor permitido é entre o grupo e o plano. Os extratos ao paciente por atendimento de emergência fora da rede ficam limitados à participação de custo, e o nosso faturamento ao paciente reflete isso.

Nosso processo de faturamento de pronto-socorro

What should I know about nosso processo de faturamento de pronto-socorro?

• Os prontuários são nivelados pela tomada de decisão médica por codificadores dedicados só à medicina de emergência, com as cobranças de instituição e de honorários conciliadas para que as duas contem a mesma história.
• As glosas pelo padrão do leigo prudente são acompanhadas como categoria própria e recorridas com o registro dos sintomas de apresentação, não com o diagnóstico final.
• As cobranças fora da rede são precificadas e cobradas do plano conforme a lei da Flórida, com a responsabilidade do paciente limitada à participação de custo.
• O tempo de observação e de cuidado crítico é extraído do prontuário para que o atendimento não seja subfaturado no nível da consulta inicial.
• O relatório mensal mostra a distribuição de níveis, a taxa de glosa por operadora e os dias até o pagamento, para que o grupo enxergue desvios de nivelamento antes de uma operadora. Isso faz parte do nosso programa de faturamento médico de especialidades.