Recursos de glosas de operadoras
Serviço de recursos de glosas na Flórida, com documentação clínica e argumentos específicos de cada operadora para recuperar a receita glosada.
O que faz um recurso dar certo
Um recurso dá certo pela documentação e por responder ao motivo declarado pela operadora, em vez de repetir a cobrança original. Isso significa ler a remessa com atenção, reunir o registro clínico que responde àquela objeção específica e cumprir o prazo daquela operadora e daquele nível.
- Recursos construídos em torno do motivo de glosa declarado pela operadora
- Documentação clínica reunida para responder àquela objeção específica
- Prazos extraídos da carta de determinação daquela cobrança
- Resultados acompanhados por operadora, para que a escalada seja baseada em evidência
Recursos de glosas de operadoras Explained
Os recursos de glosas de operadoras são o processo formal de contestar a decisão de uma operadora de negar ou reduzir o pagamento de uma cobrança enviada. Toda grande operadora é obrigada a oferecer ao menos um nível de recurso interno, e o Medicare prevê níveis adicionais de revisão externa e de juiz administrativo para cobranças acima de determinados valores. Os recursos são o mecanismo de recuperar receita de cobranças glosadas por motivos administrativos, de cobertura ou de necessidade médica, e são mais eficazes quando combinados com um programa forte de prevenção de glosas.
A Medsure RCS conduz os recursos de glosas com uma abordagem estruturada e sustentada em documentação, que alinha o argumento do recurso ao motivo específico da glosa, envia dentro dos prazos da operadora e acompanha cada recurso até a resolução final. Não usamos cartas de recurso genéricas; cada recurso é construído em torno do código de glosa específico e da documentação de apoio específica exigida para revertê-lo, com os resultados alimentando diretamente a recuperação de contas a receber. Os saldos de recursos em aberto são acompanhados pelo acompanhamento de faturamento até que a cobrança seja paga, ajustada ou baixada.
How It Works: Step by Step
Análise da glosa
Cada glosa é analisada pelo código CARC/RARC para identificar o motivo específico da negativa e a estratégia de recurso adequada.
Reunião da documentação do recurso
A documentação de apoio é reunida conforme o tipo de glosa: registros clínicos para necessidade médica, comprovação de cobertura para elegibilidade, codificação corrigida para glosas de codificação.
Preparação e envio do recurso
Uma carta de recurso direcionada, com a documentação de apoio, é preparada e enviada ao setor de recursos da operadora dentro do prazo de interposição.
Acompanhamento e escalada do recurso
Os recursos enviados são acompanhados ao longo do julgamento pela operadora, com escalada ao segundo nível ou à revisão externa quando os recursos de primeiro nível são negados.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
Todos os recursos são iniciados em até 30 dias do recebimento da glosa, para proteger as janelas de interposição de cada operadora.
Buscamos recursos de primeiro nível, de segundo nível e de revisão externa conforme o caso de cada cobrança.
Todo recurso é construído para o motivo específico da glosa, e não a partir de um modelo genérico.
Todos os recursos enviados são acompanhados até a resolução final, com os dados de resultado registrados para análise de tendências.
Common Mistakes in Recursos de glosas de operadoras
Perder os prazos de interposição de recurso
Cada operadora tem uma janela específica para a interposição de recursos, contada a partir da data da glosa. Perder o prazo encerra a opção de recurso em definitivo, seja qual for o mérito clínico ou administrativo do caso. O acompanhamento do prazo precisa começar no dia em que a glosa é recebida.
Enviar cartas de recurso genéricas
Uma carta modelo que não responde ao motivo específico da glosa será negada no primeiro nível de análise. Recursos de necessidade médica exigem documentação clínica. Recursos de erro de codificação exigem o envio dos códigos corrigidos com documentação. O recurso precisa responder à glosa.
Não escalar depois da negativa de primeiro nível
Muitos consultórios param de perseguir uma cobrança depois que um recurso é negado. A maioria das operadoras oferece vários níveis internos de recurso, e o Medicare oferece níveis administrativos adicionais. Parar na primeira negativa deixa receita recuperável sem receber.
Não acompanhar os resultados dos recursos por tipo de glosa
Sem acompanhar os resultados dos recursos por tipo de glosa e por operadora, não há como saber quais recursos dão certo e quais não dão, o que impede aprender com os dados para melhorar tanto os recursos quanto a prevenção na ponta inicial.
How Medsure RCS Manages Recursos de glosas de operadoras
Estratégia de recurso específica por tipo de glosa
Os recursos são construídos em torno do código de glosa específico e das exigências da operadora, e não de modelos genéricos. Cada recurso responde ao ponto exato que a operadora usou para negar a cobrança.
Reunião de documentação clínica
Para glosas de necessidade médica e de autorização, reunimos os registros clínicos, as notas médicas e a literatura de apoio exigidos pelos critérios de análise da operadora.
Gestão de recursos em vários níveis
Conduzimos os recursos pelo primeiro nível, pelo segundo nível, pela revisão externa e, no Medicare, pelas etapas de audiência com juiz administrativo, conforme o valor da cobrança e o tipo de glosa justifiquem.
Análise dos resultados dos recursos
Os resultados dos recursos são acompanhados por código de glosa, operadora e tipo de cobrança, para identificar quais recursos dão certo e usar esses achados na melhoria dos recursos futuros e da prevenção na origem.
Recursos de glosas de operadoras, Frequently Asked Questions
As operadoras comerciais em geral precisam responder a recursos urgentes em até 72 horas e a recursos comuns em 30 a 60 dias, conforme as regras estaduais de seguros. O Medicare tem prazos de resposta definidos em cada nível de recurso. Os prazos variam conforme a operadora e o tipo de recurso.
O Medicare tem cinco níveis de recurso: (1) redeterminação pelo MAC, (2) reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC), (3) audiência com juiz administrativo, (4) análise pelo Medicare Appeals Council e (5) revisão judicial federal. Os dois primeiros níveis são os mais usados e resolvem a maior parte das glosas recorríveis.
As glosas por prazo de envio (CO-29) às vezes podem ser recorridas com prova de envio no prazo, como um comprovante de recebimento do clearinghouse datado dentro da janela. Já as glosas clínicas e de cobertura, em que a cobrança foi enviada no prazo mas depois glosada, não podem ser reenviadas se a janela de recurso já fechou.
A revisão entre pares é uma conversa entre o médico assistente e o diretor médico da operadora sobre uma autorização prévia negada ou uma glosa de necessidade médica. É adequada quando o serviço era clinicamente indicado e foi negado por um analista da operadora que pode não ter o quadro clínico completo. É mais eficaz quando a glosa está próxima no tempo do serviço ou do pedido de autorização.
Ask About Recursos de glosas de operadoras
Ready to Improve Your Recursos de glosas de operadoras?
Talk to a Medsure RCS specialist. No commitment, no pressure, just answers.
Assine nosso boletim para receber novidades, notícias do setor e artigos sobre faturamento médico e gestão do ciclo de receita.