O faturamento hospitalar e o faturamento médico profissional são dois processos distintos, que operam sob regras diferentes, usam formulários de cobrança diferentes e são pagos por tabelas de honorários diferentes. Muitos pacientes se surpreendem ao receber duas contas separadas depois de uma passagem pelo hospital: uma do hospital, pelos serviços do estabelecimento, e outra do médico, pelos serviços profissionais.
Entender as diferenças é importante para os prestadores que mudam de ambiente de atuação, para as equipes de faturamento que administram as duas fontes de receita e para os administradores que avaliam fluxos de faturamento depois da aquisição de um hospital. Nossos serviços de faturamento hospitalar e serviços de faturamento médico profissional cobrem os dois canais.
Formulários de cobrança: CMS-1500 x UB-04
Os serviços médicos e profissionais são faturados no formulário de cobrança CMS-1500, que registra os códigos de procedimento individuais, os códigos de diagnóstico, os dados do prestador executante e o local de atendimento. O faturamento do estabelecimento usa o formulário UB-04, que inclui revenue codes, condition codes, occurrence codes e value codes além dos códigos de procedimento e de diagnóstico.
Metodologias de pagamento
Os serviços médicos costumam ser pagos com base na Medicare Physician Fee Schedule (MPFS), que atribui uma unidade de valor relativo (RVU) a cada código CPT. Os serviços hospitalares ambulatoriais são pagos pelo Outpatient Prospective Payment System (OPPS). As internações hospitalares são pagas pelo Inpatient Prospective Payment System (IPPS), com base nos Diagnosis Related Groups (DRGs).
Conjuntos de códigos e revenue codes
Os dois tipos de cobrança usam códigos CPT e ICD-10-CM. As cobranças em UB-04 exigem ainda os revenue codes: códigos de quatro dígitos que classificam o tipo de serviço ou material, mantidos pelo National Uniform Billing Committee (NUBC). Nossa equipe de faturamento hospitalar cuida da revisão dos revenue codes para os estabelecimentos da Flórida.
O local de atendimento e seu efeito no pagamento
O POS 11 é um consultório independente; o POS 22 é um departamento ambulatorial hospitalar. O CMS paga aos médicos honorários profissionais menores nos ambientes de estabelecimento, porque o estabelecimento recebe um pagamento separado pelo OPPS. Faturar POS 11 para um serviço prestado em um departamento ambulatorial hospitalar gera um pagamento a maior que o CMS pode recuperar por auditoria. Nossos serviços de faturamento médico profissional garantem o código de local de atendimento correto em cada cobrança.
Key Takeaways
- O faturamento médico profissional usa o CMS-1500; o faturamento do estabelecimento usa o UB-04.
- A Medicare Physician Fee Schedule paga os serviços profissionais; o OPPS paga os serviços ambulatoriais do estabelecimento hospitalar.
- As cobranças em UB-04 exigem revenue codes além dos códigos CPT e ICD-10.
- O código de local de atendimento no CMS-1500 afeta os valores pagos ao médico pelo Medicare.
- Os pacientes recebem duas contas por uma passagem pelo hospital porque dois processos de faturamento separados geram duas cobranças separadas.
Frequently Asked Questions
O que é o global surgical package?
O global surgical package do Medicare agrupa o cuidado pré-operatório, o procedimento cirúrgico e o cuidado pós-operatório em um único pagamento. Os serviços prestados durante o período global que fazem parte da recuperação normal não podem ser faturados separadamente.
Como a designação de departamento ambulatorial afeta o faturamento?
Os departamentos ambulatoriais hospitalares (HOPDs) precisam estar registrados no CMS como departamentos provider-based. Os serviços prestados em um HOPD registrado são faturados sob o NPI do hospital em um UB-04, e o médico fatura o componente profissional separadamente em um CMS-1500.
O que são os condition codes de um UB-04?
Os condition codes são códigos de dois dígitos usados nas cobranças em UB-04 para comunicar circunstâncias específicas relacionadas à cobrança, definidos pelo National Uniform Billing Committee (NUBC). Nossos serviços de faturamento hospitalar incluem a revisão dos condition codes em toda cobrança de estabelecimento.