Codificação de avaliação e manejo (E/M)
Codificação E/M alinhada às diretrizes vigentes da AMA e do CMS. Escolha correta de nível, que reduz o risco de auditoria e protege a receita médica.
Como se escolhe o nível de E/M
Os níveis de avaliação e manejo são escolhidos pela tomada de decisão médica ou pelo tempo total, conforme o ambiente e a família de códigos. A documentação precisa sustentar o nível escolhido, porque tanto a redução de nível em revisão quanto a codificação abaixo do devido por hábito custam receita ao consultório.
- Níveis escolhidos pela tomada de decisão documentada ou pelo tempo total
- Documentação revisada contra o nível de fato faturado
- Codificação abaixo do documentado identificada junto com o risco de codificação acima
- Regras específicas de cada ambiente aplicadas, em vez de um padrão único
Codificação de avaliação e manejo (E/M) Explained
A codificação de avaliação e manejo (E/M) cobre as consultas de consultório, as visitas hospitalares, as interconsultas e os demais atendimentos que formam a maior parte do faturamento médico. Os códigos E/M (CPT 99202-99499) estão entre os mais auditados do faturamento médico, porque representam um gasto expressivo do Medicare e porque os erros de escolha são comuns nas duas direções, com a codificação abaixo e a acima do documentado gerando consequências financeiras e de conformidade. O OIG inclui de forma consistente a codificação E/M nas áreas de foco do seu Work Plan anual.
A Medsure RCS aplica os códigos E/M segundo as diretrizes CPT vigentes da AMA, que deixaram de basear a escolha do nível na anamnese e no exame físico e passaram a basear na tomada de decisão médica (MDM) ou no tempo, com vigência a partir de janeiro de 2021 para as consultas de consultório e de 2023 para as visitas hospitalares. Uma codificação E/M exata sob essas diretrizes exige compreensão clínica da complexidade do MDM e familiaridade com as definições CPT vigentes da AMA. Os padrões de nível de E/M são revisados como parte do nosso programa de auditoria de codificação médica. Os códigos E/M são um subconjunto da codificação CPT e respondem pela maior parte da receita nos serviços de faturamento para médicos e nos consultórios de faturamento médico por especialidade. Os dois códigos em que isso mais pesa são o 99213 e o 99214.
How It Works: Step by Step
Revisão da documentação para MDM ou tempo
Revisamos a nota clínica para avaliar se o nível é sustentado pela complexidade do MDM ou pelo tempo total do médico, conforme as diretrizes vigentes da AMA.
Análise dos componentes do MDM
Na codificação por MDM, avaliamos os três componentes: número e complexidade dos problemas, quantidade de dados revisados e risco de complicações ou de decisões de tratamento.
Atribuição do nível de E/M
O nível de código E/M adequado é atribuído com base no maior valor entre o resultado da tabela de MDM e o tempo total documentado, com a decisão registrada.
Revisão de sinalizações de auditoria
Os níveis atribuídos são revisados em busca de desvios estatísticos por prestador e por especialidade, para identificar padrões que justifiquem orientação de documentação ou auditoria interna.
The Impact of Accurate Coding
A codificação E/M aplica as diretrizes de documentação E/M mais atuais da AMA, e não os métodos anteriores a 2021.
A escolha de nível baseada em MDM, com referências de documentação, é mais defensável em auditorias de operadoras e do OIG.
Consultórios que deixam a codificação antiga por anamnese e exame costumam recuperar receita significativa com a atribuição de nível baseada em MDM.
Aplicamos os dois métodos, por MDM e por tempo, e escolhemos o nível que a documentação sustenta.
Common Mistakes in Codificação de avaliação e manejo (E/M)
Continuar usando o modelo de anamnese e exame físico anterior a 2021
As mudanças das diretrizes E/M da AMA em 2021 eliminaram a anamnese e o exame físico como elementos de escolha de nível nas consultas de consultório. Consultórios que ainda usam o método de pontuação por anamnese e exame aplicam diretrizes desatualizadas, que já não regem a codificação E/M.
Escolher o nível 3 para toda consulta de consultório por padrão
Usar o nível 3 (99213) por padrão para pacientes estabelecidos, sem revisar a documentação, é codificação sistemática abaixo do devido e representa perda significativa de receita em consultórios com população de pacientes complexa. Cada consulta precisa ser codificada pela documentação real.
Não documentar o tempo total na codificação por tempo
A codificação E/M por tempo exige que o tempo total do médico na data do atendimento esteja documentado no prontuário. Sem uma declaração de tempo documentada, a codificação por tempo não se sustenta se a cobrança for auditada.
Confundir os níveis de complexidade do MDM
A tabela de MDM tem três colunas e dois níveis precisam alcançar ou superar a linha correspondente para qualificar aquele nível de E/M. Codificadores que avaliam apenas um elemento do MDM ou entendem mal a forma de tabulação vão atribuir níveis incorretos.
How Medsure RCS Manages Codificação de avaliação e manejo (E/M)
Aplicação das diretrizes E/M vigentes da AMA
Aplicamos as diretrizes E/M vigentes da AMA, baseadas em MDM, para as consultas de consultório, e as atualizações de 2023 para as visitas hospitalares e outros tipos de atendimento, e não os critérios antigos de anamnese e exame.
Análise documental dos componentes do MDM
Cada nota de E/M é analisada nos três componentes do MDM para determinar o maior nível sustentado, com a referência de documentação registrada para cada decisão.
Monitoramento dos padrões de E/M por prestador
Os padrões de codificação E/M são monitorados por prestador e comparados aos parâmetros da especialidade, para identificar codificação abaixo do devido, acima do devido ou documentação insuficiente que exija atenção.
Apoio de orientação sobre documentação
Quando a documentação não sustenta o nível de serviço que o prestador realizou, identificamos as lacunas específicas e as comunicamos ao prestador para as próximas notas.
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Codificação de avaliação e manejo (E/M), Frequently Asked Questions
A partir de 1º de janeiro de 2021, o CMS e a AMA mudaram o método de escolha de nível E/M nas consultas ambulatoriais de consultório, eliminando a anamnese e o exame físico como elementos obrigatórios. A escolha de nível passou a se basear na complexidade da tomada de decisão médica (MDM) ou no tempo total do médico na data do atendimento.
O MDM tem três componentes: (1) o número e a complexidade dos problemas tratados, (2) a quantidade e a complexidade dos dados revisados e (3) o risco de complicações ou de morbidade associado às decisões de tratamento tomadas. Dois dos três componentes precisam alcançar ou superar as exigências de um determinado nível.
Depende da documentação. O prestador deve escolher o método que sustenta o nível mais alto. Em consultas de decisão médica complexa com notas breves, o MDM pode sustentar um nível mais alto. Em consultas em que o prestador dedicou tempo significativo à coordenação do cuidado, a codificação por tempo pode ser mais adequada.
Sim, se a documentação sustentar um MDM de alta complexidade ou se o tempo total atingir o limite do 99205. A escolha de nível nas consultas de paciente novo segue o mesmo modelo de MDM ou de tempo das consultas de paciente estabelecido, desde as mudanças de diretriz de 2021.
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