Codificación de evaluación y manejo
Codificación E/M alineada con las guías vigentes de la AMA y CMS. Selección de nivel correcta que reduce el riesgo de auditoría y protege ingresos.
Cómo se selecciona el nivel de E/M
Los niveles de evaluación y manejo se seleccionan por la toma de decisiones médicas o por el tiempo total, según el entorno y la familia de códigos. La documentación tiene que respaldar el nivel elegido, porque tanto la rebaja de nivel en una revisión como la codificación por debajo por costumbre le cuestan ingresos al consultorio.
- Niveles seleccionados por la toma de decisiones documentada o por el tiempo total
- Documentación revisada frente al nivel realmente facturado
- Codificación por debajo identificada junto al riesgo de codificación por encima
- Reglas propias de cada entorno en lugar de un único estándar universal
Codificación de evaluación y manejo Explained
La codificación de evaluación y manejo (E/M) cubre las visitas de consulta, las visitas hospitalarias, las interconsultas y los demás encuentros con el paciente que constituyen la mayor parte de la facturación médica. Los códigos E/M (CPT 99202-99499) están entre los más auditados de la facturación médica porque representan un gasto importante de Medicare y porque los errores de selección son frecuentes en ambas direcciones, ya que tanto la codificación por debajo como la codificación por encima tienen consecuencias económicas y de cumplimiento. La OIG incluye de forma constante la codificación E/M entre las áreas de foco de su Work Plan anual.
Medsure RCS aplica los códigos E/M con las guías CPT vigentes de la AMA, que pasaron de una selección de nivel basada en la historia y la exploración física a una selección basada en la toma de decisiones médicas (MDM) o en el tiempo, con efecto en enero de 2021 para las visitas de consulta y en 2023 para las visitas hospitalarias. Una codificación E/M exacta bajo estas guías exige comprensión clínica de la complejidad del MDM y familiaridad con las definiciones CPT vigentes de la AMA. Los patrones de nivel E/M se revisan dentro de nuestro programa de auditoría de codificación médica. Los códigos E/M son un subconjunto de la codificación CPT y generan la mayor parte de los ingresos en los servicios de facturación para médicos y en los consultorios de facturación médica por especialidad. Los dos códigos donde más importa son el 99213 y el 99214.
How It Works: Step by Step
Revisión de la documentación por MDM o por tiempo
Revisamos la nota clínica para evaluar si el nivel se respalda por la complejidad del MDM o por el tiempo total del médico, según las guías vigentes de la AMA.
Análisis de los componentes del MDM
En la codificación basada en MDM evaluamos los tres componentes: número y complejidad de los problemas, cantidad de datos revisados y riesgo de complicaciones o de las decisiones de tratamiento.
Asignación del nivel de E/M
El nivel de código E/M adecuado se asigna según el mayor de los dos resultados, el de la tabla de MDM o el del tiempo total documentado, y la determinación queda documentada.
Revisión de señales de auditoría
Los niveles asignados se revisan en busca de valores atípicos por proveedor y por especialidad, para identificar patrones que justifiquen acompañamiento documental o una auditoría interna.
The Impact of Accurate Coding
La codificación E/M aplica las guías de documentación E/M más recientes de la AMA, no los métodos heredados anteriores a 2021.
La selección de nivel basada en MDM con referencias documentales es más defendible en las auditorías de las aseguradoras y de la OIG.
Los consultorios que abandonan la codificación heredada basada en historia y exploración suelen recuperar ingresos importantes con una asignación de nivel exacta basada en MDM.
Aplicamos tanto el método por MDM como el basado en tiempo y elegimos el nivel que respalde la documentación.
Common Mistakes in Codificación de evaluación y manejo
Seguir usando el marco de historia y exploración física anterior a 2021
Los cambios de las guías E/M de la AMA de 2021 eliminaron la historia y la exploración física como elementos de selección de nivel en las visitas de consulta. Los consultorios que siguen usando el método de puntuación por historia y exploración aplican guías obsoletas que ya no rigen la codificación E/M.
Elegir por defecto el nivel 3 en todas las visitas de consulta
Asignar por defecto el nivel 3 (99213) a los pacientes establecidos sin revisar la documentación es codificación por debajo sistemática y supone una pérdida importante de ingresos en consultorios con poblaciones de pacientes complejas. Cada visita debe codificarse según su documentación real.
No documentar el tiempo total en la codificación por tiempo
La codificación E/M por tiempo exige que el tiempo total del médico en la fecha del encuentro conste en el expediente médico. Sin una declaración de tiempo documentada, la codificación por tiempo no se puede sostener si la reclamación se audita.
Confundir los niveles de complejidad del MDM
La tabla de MDM tiene tres columnas y dos niveles deben alcanzar o superar la fila objetivo para calificar para ese nivel de E/M. Los codificadores que evalúan un solo elemento del MDM o que no entienden cómo se tabula asignarán niveles incorrectos.
How Medsure RCS Manages Codificación de evaluación y manejo
Aplicación de las guías E/M vigentes de la AMA
Aplicamos las guías E/M vigentes de la AMA basadas en MDM para las visitas de consulta y las actualizaciones de 2023 para las visitas hospitalarias y otros tipos de visita, no los criterios heredados de historia y exploración.
Análisis documental de los componentes del MDM
Cada nota E/M se analiza en los tres componentes del MDM para determinar el nivel más alto que se respalda, con la referencia documental capturada para cada determinación.
Vigilancia de patrones E/M por proveedor
Los patrones de codificación E/M se vigilan por proveedor y se comparan con los referentes de la especialidad para identificar codificación por debajo, codificación por encima o deficiencias documentales que requieran atención.
Apoyo formativo sobre documentación
Cuando la documentación no respalda el nivel de servicio que prestó el proveedor, identificamos los huecos documentales concretos y se los comunicamos para sus notas futuras.
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Codificación de evaluación y manejo, Frequently Asked Questions
Con efecto el 1 de enero de 2021, CMS y la AMA cambiaron el método de selección de nivel E/M en las visitas de consulta ambulatorias para eliminar la historia y la exploración física como elementos exigidos. El nivel se selecciona ahora por la complejidad de la toma de decisiones médicas (MDM) o por el tiempo total del médico en la fecha del encuentro.
El MDM tiene tres componentes: (1) el número y la complejidad de los problemas atendidos, (2) la cantidad y la complejidad de los datos revisados y (3) el riesgo de complicaciones o de morbilidad asociado a las decisiones de tratamiento tomadas. Dos de los tres componentes deben alcanzar o superar los requisitos de un nivel dado.
Depende de la documentación. El proveedor debería elegir el método que respalde el nivel más alto. En visitas con decisiones médicas complejas y notas breves, el MDM puede respaldar un nivel más alto. En visitas donde el proveedor dedicó un tiempo importante a coordinar, la codificación por tiempo puede ser más adecuada.
Sí, si la documentación respalda un MDM de alta complejidad o si el tiempo total alcanza el umbral del 99205. La selección de nivel en las visitas de pacientes nuevos sigue el mismo marco de MDM o de tiempo que la de pacientes establecidos desde los cambios de guía de 2021.
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