La autorización previa (PA) es un requisito de la aseguradora según el cual ciertos servicios, procedimientos, medicamentos o referencias deben aprobarse antes de prestarse. Sin una autorización aprobada, incluso un servicio médicamente necesario y correctamente codificado puede ser denegado. Las denegaciones por PA están entre los tipos de denegación más frecuentes y más frustrantes porque representan atención que realmente se le prestó al paciente.
Gestionar bien la autorización previa exige saber qué servicios la requieren, obtener la aprobación antes de prestar la atención, seguir los números de autorización y sus periodos de vigencia, y registrar la autorización en la reclamación. Nuestro servicio de gestión de denegaciones por autorización previa se encarga del flujo completo de PA, incluidas las apelaciones.
Qué servicios suelen requerir autorización previa
- Referencias a especialistas que requieren una referencia del médico de cabecera o del plan, gestionadas a través de nuestros servicios de autorización previa.
- Procedimientos quirúrgicos electivos, incluida la mayoría de las cirugías ortopédicas, cardiacas y bariátricas.
- Imagenología avanzada como resonancia magnética, tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones.
- Equipo médico duradero por encima de cierto umbral de costo, facturado con códigos HCPCS según las pautas de CMS.
- Ingresos hospitalarios no urgentes; consulte nuestros servicios de facturación hospitalaria.
- Medicamentos inyectables e infundidos cubiertos bajo el beneficio médico.
- Atención posaguda, incluidas la enfermería especializada, la atención en el hogar y la rehabilitación con internación.
El proceso de autorización previa
Las solicitudes de autorización se envían a la aseguradora antes de prestar el servicio. La aseguradora revisa la información clínica enviada, el diagnóstico, el código de procedimiento solicitado, las credenciales del proveedor y las notas de respaldo que establecen la necesidad médica. Las autorizaciones aprobadas incluyen un número de autorización, los códigos de procedimiento aprobados, las fechas de servicio aprobadas y el proveedor aprobado. Todo esto debe documentarse e incluirse en la reclamación. Nuestros servicios de autorización previa gestionan este flujo de principio a fin.
Motivos frecuentes de denegación por autorización previa
- Servicio prestado antes de obtener la autorización, o con la autorización vencida.
- Servicio no cubierto bajo el plan del paciente, con independencia de la necesidad médica.
- Criterios de necesidad médica no cumplidos según la información clínica enviada.
- Autorización obtenida para el código de procedimiento equivocado o para el proveedor tratante equivocado; verifique que la credencialización del proveedor coincide con la autorización.
- Número de autorización no incluido en la reclamación enviada.
- Servicio prestado por un proveedor fuera de la red cuando la autorización se emitió dentro de la red.
Cómo apelar una denegación por autorización previa
La mayoría de las denegaciones por PA se pueden apelar si la base clínica de la necesidad médica es sólida. La apelación debe incluir una carta de necesidad médica del médico tratante, las pautas clínicas que respaldan el servicio y la política clínica aplicable de la aseguradora. La revisión entre pares, en la que el médico tratante habla directamente con el director médico de la aseguradora, es una de las herramientas más eficaces para revertir denegaciones por PA. Nuestro equipo de apelaciones de denegaciones de seguros gestiona el proceso completo de apelación, incluida la coordinación de la revisión entre pares.
Key Takeaways
- La autorización debe obtenerse antes de prestar el servicio; las solicitudes de autorización retroactiva rara vez se aprueban.
- El número de autorización debe aparecer en la reclamación.
- Mantenga un registro de seguimiento de todas las autorizaciones pendientes y aprobadas con sus fechas de vencimiento.
- La revisión entre pares es la herramienta más eficaz para revertir denegaciones por PA médicamente necesarias.
- Los requisitos de autorización varían según la aseguradora, el plan y el procedimiento; verifíquelos para cada paciente en cada visita.
Frequently Asked Questions
¿Se le puede facturar al paciente si se denegó la autorización previa?
Si al paciente se le informó por adelantado y firmó un Advance Beneficiary Notice (para Medicare) o una exención equivalente, se le puede facturar. De lo contrario, facturar al paciente un servicio denegado por una falla de autorización del consultorio no suele estar permitido bajo los contratos con las aseguradoras.
¿Medicare exige autorización previa?
Medicare Fee-for-Service no exige autorización previa para la mayoría de los servicios, aunque CMS ha introducido requisitos para algunos procedimientos de alto costo. Los planes Medicare Advantage sí tienen requisitos de autorización previa que varían según el plan. Nuestros servicios de facturación a Medicare aclaran los requisitos de PA tanto para fee-for-service como para Medicare Advantage.
¿Cuál es la diferencia entre una autorización previa y una referencia?
Una referencia es una recomendación clínica de un proveedor que dirige al paciente a otro. Una autorización previa es la aprobación de la aseguradora para que un servicio concreto quede cubierto. Algunos planes exigen ambas.