Servicios de facturación a Medicare
Facturación a Medicare para reclamaciones de Part A y Part B. Cumplimos con LCD y NCD, los requisitos de ABN y la codificación propia de Medicare.
Qué exige la facturación a Medicare
Medicare paga según una política publicada, no según lo que se negocie. La cobertura se rige por determinaciones nacionales y locales, la responsabilidad cambia según se haya emitido o no un ABN, y la inscripción debe estar activa y correctamente reasignada antes de que nada de eso importe.
- Cobertura verificada contra las determinaciones nacionales y locales
- ABN emitido y modificador de responsabilidad correcto cuando se espera una denegación
- Inscripción y reasignación en PECOS verificadas antes de facturar
- Plazo de presentación controlado contra la fecha límite propia de Medicare
Servicios de facturación a Medicare Explained
Medicare es la mayor aseguradora individual para la mayoría de las consultas médicas de Florida, y cubre a pacientes de 65 años o más, a pacientes con enfermedad renal en etapa terminal y a ciertas personas con discapacidad menores de 65 años. En Florida, la mayor parte del volumen de Medicare Advantage está con Humana, UnitedHealthcare y Aetna, y cada una aplica las reglas de su plan sobre la política de Medicare. Las remesas de Medicare también incluyen la reducción obligatoria por secuestro CO-253, que es un ajuste contractual y no una denegación. CMS Medicare Part B rige la facturación de honorarios profesionales médicos a través del Physician Fee Schedule, y cada reclamación debe alinearse con las Local Coverage Determinations, las National Coverage Determinations y las reglas de codificación propias de Medicare, que difieren de los requisitos de las aseguradoras comerciales.
Medsure RCS gestiona la facturación a Medicare para consultas de Florida con pleno conocimiento del cumplimiento de LCD y NCD, los requisitos del Advance Beneficiary Notice, los plazos de presentación y las reglas de modificadores propias de Medicare. Gestionamos la credencialización de proveedores y la facturación al mismo tiempo, de modo que las consultas queden inscritas y facturando sin interrupciones. Los informes de calidad mediante la consultoría de MIPS afectan directamente a las tarifas de reembolso de Medicare, y una gestión de denegaciones sistemática es indispensable para recuperar ingresos bajo las reglas de adjudicación de Medicare. Los programas de ubicación y de personal añaden sus propios modificadores, entre ellos el modificador AG y el modificador GF.
How It Works: Step by Step
Verificación de LCD y NCD
Antes de enviar la reclamación, cada servicio se contrasta con las Local Coverage Determinations y las National Coverage Determinations aplicables para confirmar que los criterios de cobertura se cumplen y están documentados.
Aplicación de modificadores y codificación
Los modificadores propios de Medicare, incluidos 25, 57, 59, GA, GX y GY, se aplican correctamente según el tipo de servicio, la documentación clínica y las reglas de cobertura de Medicare.
Gestión de ABN
Los Advance Beneficiary Notices se identifican, se registran y se aplican a los servicios no cubiertos antes de la visita, de modo que la responsabilidad del paciente quede documentada y se mantenga el cumplimiento con Medicare.
Conciliación de remesas
Los EOB y las ERA de Medicare se concilian contra las tarifas contratadas, se aplican los ajustes contractuales y los pagos insuficientes se identifican y se apelan dentro de los plazos de presentación de Medicare.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
Las verificaciones de LCD/NCD propias de Medicare y la precisión de los modificadores llevan la aceptación en el primer envío por encima del 95%.
Todas las reclamaciones a Medicare se envían dentro del plazo de presentación de un año desde la fecha del servicio.
Cada reclamación a Medicare se verifica contra las Local Coverage Determinations aplicables antes del envío.
Los servicios no cubiertos se marcan y los ABN quedan documentados antes de la fecha del servicio.
Common Mistakes in Servicios de facturación a Medicare
Falta de documentación de LCD
Las Local Coverage Determinations de Medicare exigen códigos de diagnóstico ICD-10 específicos y documentación clínica que respalde la cobertura. Enviar reclamaciones sin los códigos de diagnóstico exactos que enumera la LCD termina en denegación, incluso cuando el servicio era clínicamente apropiado.
Presentación fuera de plazo
Medicare tiene un plazo de presentación de un año desde la fecha del servicio para las reclamaciones de Part B. Las reclamaciones enviadas después de la fecha límite reciben una denegación CO-29 y no se pueden apelar, sean cuales sean las circunstancias. Controlar la fecha de envío de cada reclamación es indispensable.
Modificador ausente o equivocado
Las reglas de modificadores de Medicare son extensas. El modificador 25 se exige cuando se realiza un E/M significativo el mismo día de un procedimiento. El modificador 59 establece servicios de procedimiento distintos. El GA documenta la emisión del ABN. Un modificador ausente o incorrecto produce denegaciones por agrupamiento o exposición al incumplimiento.
Facturar servicios no cubiertos sin ABN
Cuando se sabe o se espera que Medicare no cubra un servicio, el paciente debe firmar un Advance Beneficiary Notice antes del servicio. Facturar a Medicare un servicio no cubierto sin un ABN válido en el expediente genera responsabilidad para el proveedor.
How Medsure RCS Manages Servicios de facturación a Medicare
Facturación profesional de Part B
Facturación completa del Medicare Part B physician fee schedule con cumplimiento de LCD/NCD, lugar de servicio correcto y control de los plazos de presentación.
Facturación de Medicare Advantage
Flujo de trabajo de facturación aparte para los planes Medicare Advantage, con autorización previa, reglas de red y procesos de apelación propios de cada plan.
Gestión de ABN y servicios no cubiertos
Seguimiento y documentación del Advance Beneficiary Notice para los servicios con riesgo de cobertura antes de la fecha del servicio.
Apoyo en MIPS
Apoyo en los informes de calidad de MIPS alineado con la facturación a Medicare para proteger el ajuste de reembolso de Medicare de la consulta.
Apelaciones de denegaciones de Medicare
Las denegaciones de Medicare se apelan a través del proceso de apelación de cinco niveles con documentación clínica y fundamentos específicos de la LCD.
Presentación de reclamaciones secundarias
Tras la adjudicación de Medicare, las reclamaciones a la aseguradora secundaria se presentan con los códigos de traspaso correctos y la información de la remesa de Medicare.
Servicios de facturación a Medicare, Frequently Asked Questions
Medicare Part B exige que las reclamaciones se presenten dentro de un año (12 meses) desde la fecha del servicio. Las reclamaciones presentadas después de esa fecha límite reciben una denegación CO-29 y no son elegibles para apelación. Controlamos la fecha de envío de cada reclamación y usamos recordatorios automáticos para evitar que se pase el plazo.
Una LCD es una política emitida por CMS a través del Medicare Administrative Contractor de una jurisdicción geográfica determinada, que define los criterios de cobertura para una combinación concreta de servicio y diagnóstico. Si un servicio no cumple los criterios de la LCD, incluidos los códigos ICD-10 específicos que figuran como diagnósticos cubiertos, Medicare denegará la reclamación. Revisamos las LCD antes de cada envío de reclamación aplicable.
Sí. Medicare tradicional (Original Medicare) y Medicare Advantage se facturan por separado. Los planes MA tienen sus propias redes, requisitos de autorización previa y procesos de apelación, distintos de los de Medicare tradicional. Gestionamos ambos flujos de facturación con procesos propios de cada plan.
Se exige un ABN cuando el proveedor considera que Medicare no cubrirá un servicio porque no cumple los criterios de cobertura, no se considera médicamente necesario o es de carácter experimental. El ABN debe firmarse antes de prestar el servicio. Sin un ABN válido, el proveedor no puede facturar al paciente los servicios no cubiertos.
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