Servicios de facturación a Aetna
Facturación a Aetna para proveedores de salud de Florida. Envío preciso de reclamaciones a Aetna y cumplimiento de sus políticas de cobertura.
Qué implica la facturación a Aetna
Aetna publica boletines de política clínica detallados y los aplica de forma consistente, lo que hace que las denegaciones sean previsibles si se lee la política antes del servicio. Las categorías musculoesqueléticas y otras de mayor costo suelen enrutarse a un socio de revisión delegado.
- Boletines de política clínica revisados antes de los servicios de mayor costo
- Revisión delegada gestionada con el socio correcto
- Reglas comerciales, de Medicare Advantage y de Medicaid aplicadas por separado
- Apelaciones redactadas contra el boletín de política concreto que se cita
Servicios de facturación a Aetna Explained
Aetna, que ahora forma parte de CVS Health, es una aseguradora importante en Florida y ofrece planes comerciales de empleador, planes de Medicare Advantage (Aetna Medicare) y atención administrada de Medicaid (Aetna Better Health of Florida). La facturación a Aetna exige entender los requisitos de autorización previa propios de cada plan, gestionados con las plataformas NaviMedix y Cohere Utilization Management de Aetna, y los boletines de política clínica de Aetna, que definen los criterios de cobertura de los servicios diagnósticos y terapéuticos.
Medsure RCS gestiona la facturación a Aetna para proveedores de Florida en todos los tipos de plan. Nos encargamos de la autorización previa de Aetna, del cumplimiento de la política clínica de Aetna y de la gestión de denegaciones de los planes comerciales y de Medicare Advantage de Aetna. Nuestros flujos de trabajo se actualizan cuando Aetna publica políticas clínicas revisadas, de modo que los criterios de cobertura estén siempre vigentes al enviar la reclamación. Nuestro servicio de facturación a Aetna incluye credencialización de proveedores para establecer y mantener la participación activa en la red.
How It Works: Step by Step
Identificación del plan de Aetna y elegibilidad
Se identifica el plan concreto de Aetna del paciente, comercial, Medicare Advantage o Aetna Better Health Medicaid, ya que cada plan tiene beneficios, requisitos de red y reglas de autorización previa distintos.
Autorización por Cohere y NaviMedix
Las solicitudes de autorización previa de los servicios aplicables se envían por Cohere (para procedimientos musculoesqueléticos) o por el portal estándar de autorización previa de Aetna, con documentación clínica que coincida con los criterios del boletín de política clínica de Aetna.
Envío de reclamaciones a Aetna
Las reclamaciones se envían de forma electrónica con los payer ID de Aetna correctos según el tipo de plan. Aetna comercial y Aetna Medicare usan vías de envío distintas.
Gestión de denegaciones de Aetna
Las denegaciones de Aetna se revisan por motivo y se apelan dentro de los plazos de apelación de Aetna por el portal de proveedores de Aetna con citas de la política clínica.
Why This Matters for Your Revenue Cycle
El cumplimiento de la política clínica de Aetna y la precisión en las autorizaciones llevan la aceptación en el primer envío por encima del 95%.
Las actualizaciones de los boletines de política clínica de Aetna se monitorean y se aplican antes de enviar la reclamación.
Las solicitudes de autorización previa se envían dentro de las 48 horas siguientes a la programación en todas las plataformas de Aetna.
Los planes comerciales, MA y de Medicaid de Aetna se procesan por flujos de facturación separados.
Common Mistakes in Servicios de facturación a Aetna
Falta de autorización de Cohere en procedimientos musculoesqueléticos de Aetna
Aetna usa Cohere para gestionar la autorización previa de procedimientos musculoesqueléticos, incluidas cirugías de columna, reemplazos articulares y manejo intervencionista del dolor. Enviar la autorización previa estándar de Aetna para estos servicios en lugar de enrutarlos por Cohere termina en denegación.
Aplicar criterios comerciales a Aetna Medicare Advantage
Los planes de Aetna Medicare Advantage siguen las pautas de cobertura de Medicare para los servicios cubiertos, no las políticas clínicas comerciales de Aetna. Aplicar criterios de la política comercial a las reclamaciones de Medicare Advantage produce una evaluación de cobertura incorrecta y posible subcodificación o denegación.
Faltan los códigos de diagnóstico del boletín de política clínica de Aetna
Los boletines de política clínica de Aetna enumeran los códigos ICD-10 específicos que califican como diagnósticos cubiertos para cada procedimiento. Una reclamación a la que le falten esos códigos de diagnóstico exactos, aun siendo clínicamente apropiada, se deniega por no cumplir los criterios de cobertura.
Facturar Aetna Better Health (Medicaid) como Aetna comercial
Aetna Better Health of Florida es un plan de atención administrada de Medicaid con una vía de facturación, un payer ID y una lista de servicios cubiertos completamente distintos de los de Aetna comercial. Facturar a la aseguradora equivocada produce denegación o enrutamiento incorrecto.
How Medsure RCS Manages Servicios de facturación a Aetna
Facturación comercial de Aetna
Facturación completa de los planes comerciales de Aetna con cumplimiento de los boletines de política clínica y tarifas de red correctas.
Facturación de Aetna Medicare Advantage
Facturación de los planes Aetna Medicare Advantage alineada con las reglas de cobertura de Medicare y con la autorización propia de MA.
Facturación de Aetna Better Health (Medicaid)
Facturación de la atención administrada de Medicaid de Aetna Better Health of Florida con cumplimiento de AHCA y credencialización propia de la MCO.
Gestión de autorizaciones por Cohere
Envío de autorizaciones musculoesqueléticas y quirúrgicas por Cohere con documentación clínica que coincida con los criterios de Cohere.
Cumplimiento de la política clínica de Aetna
Los criterios de cobertura de los boletines de política clínica de Aetna se aplican antes de enviar la reclamación para los servicios aplicables.
Apelaciones de denegaciones de Aetna
Apelaciones administrativas y por necesidad médica enviadas dentro de los plazos de apelación de Aetna con fundamentos específicos de la política.
Servicios de facturación a Aetna, Frequently Asked Questions
Cohere es una plataforma de gestión de utilización que Aetna usa para la autorización de procedimientos musculoesqueléticos y quirúrgicos. Procedimientos como los reemplazos articulares, las cirugías de columna y el manejo intervencionista del dolor requieren autorización por Cohere y no por el proceso estándar de autorización previa de Aetna. Enrutar a la plataforma equivocada termina en denegación.
Los boletines de política clínica de Aetna definen los criterios de cobertura, incluidos los diagnósticos concretos, las indicaciones clínicas y los requisitos de documentación de procedimientos y pruebas diagnósticas. Las reclamaciones deben cumplir los criterios del CPB aplicable, incluido llevar los códigos ICD-10 exactos que figuran como diagnósticos cubiertos. Revisamos los CPB pertinentes antes de enviar las reclamaciones aplicables.
No. Los planes de Aetna Medicare Advantage siguen las reglas de cobertura de Medicare, las LCD, las NCD y las pautas de codificación de Medicare, no las políticas clínicas comerciales de Aetna. Los dos flujos de facturación usan procesos de autorización, tarifas y derechos de apelación distintos. Los gestionamos por separado con flujos de trabajo adecuados a cada plan.
Enviamos las solicitudes de autorización previa de Aetna por la plataforma que corresponda, el portal estándar de Aetna o Cohere para los procedimientos musculoesqueléticos, con documentación clínica que cumpla los criterios de la política de Aetna. Damos seguimiento proactivo al estado de la autorización y avisamos a la consulta si queda pendiente o denegada antes de la fecha programada del servicio.
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