Servicios de facturación de diálisis y ESRD

Panorama de la facturación de ESRD

What should I know about panorama de la facturación de ESRD?

La facturación de diálisis corre por dos vías separadas. La instalación recibe un importe agrupado por tratamiento bajo el sistema de pago prospectivo de ESRD por la diálisis en sí, incluidos los medicamentos, los servicios de laboratorio y los insumos relacionados con la diálisis de mantenimiento. El médico o profesional que maneja al paciente cobra por separado, una vez por mes calendario, mediante el pago de capitación mensual. Equivocarse en cualquiera de las dos vías suele producir recuperaciones y no simples denegaciones, porque el pago normalmente ya se hizo cuando se cuestiona un número de visitas o un entorno. Las dos vías las facturan entidades distintas en tipos de reclamación distintos, y por eso un centro de diálisis y un grupo de nefrología pueden ser ambos clientes por el mismo paciente. La parte de consultorio de esa misma práctica se cubre en la facturación de nefrología.

Pagos de capitación mensual

What should I know about pagos de capitación mensual?

• Se reporta un servicio de capitación mensual por paciente y por mes calendario. En el primer mes de diálisis el mes va desde la fecha en que empiezan los tratamientos hasta el final de ese mes calendario.
• La reclamación la envía el médico o profesional que realiza la evaluación completa, establece el plan de atención y aporta el manejo continuo, incluso cuando socios o profesionales empleados realicen algunas de las visitas.
• Cuando un nurse practitioner, un clinical nurse specialist o un physician assistant realiza la evaluación completa y fija el plan de atención, el servicio mensual se envía bajo ese profesional.
• Las visitas deben ser presenciales y realizadas por un médico, un clinical nurse specialist, un nurse practitioner o un physician assistant. Cada visita del mes necesita su propia nota firmada.
• La capitación se paga al médico responsable designado tanto si el paciente dializa en casa como en una instalación aprobada. El entorno cambia el código reportado, no quién recibe el pago.

Codificación de la serie 90960

What should I know about codificación de la serie 90960?

Los códigos mensuales son específicos por edad y por número de visitas, y la edad que se usa es la del paciente al final del mes. Para pacientes de 20 años o más que dializan en un centro, el 90960 reporta cuatro o más visitas presenciales, el 90961 reporta de dos a tres visitas y el 90962 reporta una visita. Los pacientes menores de 20 años usan los códigos por banda de edad correspondientes del rango 90951 a 90959. Los pacientes de diálisis domiciliaria se reportan una vez al mes con 90963 a 90966. Los meses parciales se reportan por día con 90967 a 90970 y el número de días como unidades; por ejemplo, un paciente que dializó en casa durante 14 días y estuvo hospitalizado el resto del mes se reporta con 14 unidades del código por día que corresponda a su edad. Solo se paga un código del rango 90951 a 90966 por mes, sin importar cuántos médicos vieron al paciente. Nuestro equipo de codificación médica asigna el código a partir de las notas de visita firmadas, nunca desde la agenda de citas.

Reclamaciones de diálisis de instalación frente a profesionales

What should I know about reclamaciones de diálisis de instalación frente a profesionales?

• Reclamación de instalación: la instalación de diálisis factura en el tipo de factura institucional 72x bajo el sistema de pago prospectivo de ESRD. El pago es una tarifa agrupada por tratamiento que cubre la sesión y los medicamentos, servicios de laboratorio e insumos relacionados. El código de condición 84 separa una reclamación de ESRD de una de lesión renal aguda.
• Reclamación profesional: el médico o profesional responsable factura el código de capitación mensual en una reclamación profesional, con la edad del paciente y el número de visitas documentadas guiando la selección del código.
• La diálisis hospitalaria de paciente ingresado se cubre bajo la Parte A y sigue las reglas de pago de hospitalización, así que los días de ingreso se tratan de forma distinta a los meses ambulatorios. Cuando la instalación es un hospital, ese lado se cubre en los servicios de facturación hospitalaria.
• Los servicios que quedan fuera del paquete de la instalación y fuera de la capitación mensual todavía pueden facturarse por separado cuando están documentados. Identificarlos sin facturar un concepto ya agrupado es el trabajo de conciliación.
• Ambas vías siguen primero las reglas de la facturación a Medicare y después las variaciones que aplican los planes comerciales y Medicaid managed care.

Prevención de denegaciones

What should I know about prevención de denegaciones?

• Concilie el registro de tratamiento con la reclamación cada mes. El número de visitas de la reclamación tiene que coincidir con notas presenciales firmadas, no con la agenda. Cuatro o más visitas al mes es un tema de revisión de los Recovery Audit Contractors, así que el 90960 en particular necesita todas las notas en su sitio antes del envío.
• Siga los cambios de entorno según ocurran. Un paciente que pasa de la diálisis domiciliaria a la de centro cambia la familia de códigos de ese mes, y facturar desde una lista estática de pacientes lo hace mal.
• Ajuste por las hospitalizaciones. Los días de ingreso no son días de capitación ambulatoria, y un código de mes completo sobre un mes parcial es una recuperación anunciada.
• Nunca añada firmas tardías. Medicare exige órdenes firmadas y una nota firmada por cada visita. Una firma que falta se trata mediante el proceso de atestación, no retrocediendo la fecha del expediente.
• Trabaje las denegaciones por número de visitas y por entorno con el registro de tratamiento adjunto, mediante la gestión de denegaciones, en lugar de reenviar la misma reclamación.