Otorizasyon davans (PA) se yon egzijans asirans ki mande pou sèten sèvis, pwosedi, medikaman oswa referans apwouve anvan yo bay yo. San yon otorizasyon apwouve, menm yon sèvis ki medikalman nesesè epi ki kodifye kòrèkteman ka refize. Refi PA se pami kalite refi ki pi komen yo epi ki pi frustran yo paske yo reprezante swen yo te vrèman bay pasyan an.
Jere otorizasyon davans byen mande konnen ki sèvis ki mande l, jwenn apwobasyon an anvan swen an bay, swiv nimewo otorizasyon yo ak peryòd validite yo, epi dokimante otorizasyon an sou reklamasyon an. Sèvis jesyon refi otorizasyon davans nou an jere tout flux PA a ansanm ak apèl yo.
Ki sèvis ki anjeneral mande otorizasyon davans
- Referans espesyalite ki mande yon referans PCP oswa yon referans plan, jere atravè sèvis otorizasyon davans nou yo.
- Pwosedi chirijikal elektif ki gen ladan pifò chirijik òtopedik, kadyak ak byatrik.
- Imajri avanse tankou MRI, CT scan ak PET scan.
- Ekipman medikal ki dirab pi wo pase yon sèten seri depans, faktire ak kòd HCPCS dapre gid CMS yo.
- Admisyon lopital pou pasyan entène ki pa ijans, gade sèvis faktirasyon lopital nou yo.
- Medikaman enjektab ak medikaman pèfizyon ki kouvri anba benefis medikal la.
- Swen apre faz egi ki gen ladan swen enfimyè espesyalize, swen sante lakay ak reyabilitasyon pou pasyan entène.
Pwosesis otorizasyon davans lan
Demann otorizasyon yo soumèt bay asirans lan anvan sèvis la bay. Asirans lan revize enfòmasyon klinik yo soumèt yo, dyagnostik la, kòd pwosedi yo mande a, akreditasyon pwofesyonèl sante a, ak nòt sipò ki etabli nesesite medikal la. Otorizasyon ki apwouve yo gen ladan yon nimewo otorizasyon, kòd pwosedi ki apwouve yo, dat sèvis ki apwouve yo, ak pwofesyonèl sante ki apwouve a. Tout sa dwe dokimante epi mete sou reklamasyon an. Sèvis otorizasyon davans nou yo jere flux sa a depi nan kòmansman rive nan fen.
Rezon refi otorizasyon davans ki komen
- Sèvis la bay anvan yo te jwenn otorizasyon an oswa otorizasyon an te ekspire.
- Sèvis la pa kouvri anba plan pasyan an kèlkeswa nesesite medikal la.
- Kritè nesesite medikal yo pa satisfè dapre enfòmasyon klinik yo soumèt yo.
- Otorizasyon an jwenn pou move kòd pwosedi a oswa pou move pwofesyonèl sante ki ap trete a, verifye akreditasyon pwofesyonèl sante a kadre ak otorizasyon an.
- Nimewo otorizasyon an pa mete sou reklamasyon yo soumèt la.
- Sèvis la bay pa yon pwofesyonèl sante deyò rezo a lè otorizasyon an te bay pou andedan rezo a.
Fè apèl sou yon refi otorizasyon davans
Pifò refi PA ka fè apèl si baz klinik nesesite medikal la solid. Apèl la ta dwe gen ladan yon lèt nesesite medikal ki soti nan men doktè k ap trete a, gid klinik ki sipòte sèvis la, ak politik klinik asirans lan ki aplike a. Revizyon ant kòlèg, kote doktè k ap trete a pale dirèkteman ak direktè medikal asirans lan, se youn nan zouti ki pi efikas pou ranvèse refi PA. Ekip apèl sou refi asirans nou an jere tout pwosesis apèl la ansanm ak kowòdinasyon revizyon ant kòlèg.
Key Takeaways
- Otorizasyon an dwe jwenn anvan sèvis la bay; demann otorizasyon retwoaktif raman apwouve.
- Nimewo otorizasyon an dwe parèt sou reklamasyon an.
- Kenbe yon jounal swivi pou tout otorizasyon k ap tann ak tout otorizasyon ki apwouve ak dat ekspirasyon yo.
- Revizyon ant kòlèg se zouti ki pi efikas pou ranvèse refi PA ki medikalman nesesè.
- Egzijans otorizasyon varye selon asirans lan, plan an ak pwosedi a, verifye pou chak pasyan nan chak vizit.
Frequently Asked Questions
Èske ou ka faktire yon pasyan si otorizasyon davans lan te refize?
Si pasyan an te enfòme davans epi li te siyen yon Advance Beneficiary Notice (pou Medicare) oswa yon egzansyon ekivalan, yo ka faktire pasyan an. Sinon, faktire pasyan an pou yon sèvis ki refize akoz yon echèk otorizasyon nan kabinè a anjeneral pa pèmèt anba kontra asirans yo.
Èske Medicare mande otorizasyon davans?
Medicare Fee-for-Service pa mande otorizasyon davans pou pifò sèvis, byenke CMS entwodui egzijans pou kèk pwosedi ki koute chè. Plan Medicare Advantage yo gen egzijans otorizasyon davans ki varye selon plan an. Sèvis faktirasyon Medicare nou yo klarifye egzijans PA yo tou de pou fee-for-service ak pou Medicare Advantage.
Ki diferans ant otorizasyon davans ak yon referans?
Yon referans se yon rekòmandasyon klinik yon pwofesyonèl sante fè pou voye yon pasyan bay yon lòt. Yon otorizasyon davans se yon apwobasyon asirans pou yon sèvis espesifik kouvri. Gen kèk plan ki mande tou de.